고혈압의 치료

이뇨제는 당뇨병 발생률을 증가시키지만 당뇨가 있는 환자에서도 심혈관질환 사망률을 감소시킨다.

“고혈압치료에서 이뇨제는 혈압강하에 효과적이지만 당뇨병 발생률을 증가시킬 수 있다. 그러므로 당뇨병이 있는 환자에서 이뇨제를 기피하는 경향이 있다. 그러나 SHEP연구의 장기적 추적결과 당뇨가 새로 발생하거나 당뇨가 있는 사람에서도 이뇨제는 심혈관질환을 효과적으로 예방한다고 보고되고 있다. 그러므로 당뇨가 새로 생기거나 당뇨가 있는 환자에서도 소량의 이뇨제는 고혈압 치료에서 효과적이며 안전하다고 볼수 있다.”

SHEP연구는 60세 이상 노인에서 systolic BP가 160mmHg이상이면서 diastolic BP가 90mmHg이하인 Isolated Systolic Hypertension환자에서 placebo와 thiazide계열의 이뇨제인 chlorthalidone(12.5mg-25mg q.d.)를 비교하였다.(JAMA 1991; 265: 2255). 이 연구는 4.5년(median)후에 종료되었으나 이 대상자들을 14.3년간 추적한 결과가 발표되었다(Circulation 2004; 110: 111-434).

이뇨제는 심부전증치료에 필수적일 뿐만 아니라 ALLHAT연구에서 심부전증 예방에서도 칼슘길차단제와 ACE억제제(ACEI)에 비해 더 효과적 이였다. 그러나 이뇨제는 placebo나 ACEI또는 ARB에 비해 당뇨병을 증가시킨다고 보고되고 있다.

이 연구시작시 3,508명은 당뇨가 없었으나 799명은 당뇨병환자였다(FBG >/=126mg/dL). 그리고 연구도중 427명에서 당뇨병이 새로 발생하였다(new-onset diabetes). ALLHAT연구에서와 같이 SHEP연구에서도 1년 후에 이뇨제군에서 혈당이 증가하였다.

Table 1. Serum Glucose Level Changes From Baseline to 1-Year Follow-up

이 연구결과를 그림으로 표시하면 다음과 같다.

Fig 1. SHEP연구. Placebo와 이뇨제(Chlorthalidone)군의 1년 후 혈당(mg %)의 변화

1년 후에 당뇨병이 없는 환자에서는 혈당이 증가하지 않았다(98 vs 100mg/dL). 그러나 연구시작시 당뇨병이 있는 환자의 이뇨제군에서 혈당이 155mg/dL에서 167mg/dL로 7% 증가하였다. 그리고 치료도중 당뇨병이 새로 생긴 군에서는 8%의 증가를 보였다. 그러나 4.4년과 14.3년 후에 총 사망률과 심혈관질환 사망률은 이뇨제군에서 낮았다.

Table 2. SHEP 연구. 4.4년과 14.3년 후에 총사망률과 심혈관질환 사망률의 비교

*P = .1252; †P = .0157

CI = confidence interval; HR = hazard ratio

이 결과를 그림으로 표시하면 다음과 같다.

Fig 2. Placebo와 이뇨제(Chlorthalidone)를 비교한 SHEP연구에서 4.4년과 14.3년후의 총사망률 및 심혈관사망률의 비교

이 그림에서 보듯이 총사망률은 placebo군과 이뇨제군 사이에 유의한 차이는 없었다. 그러나 14.3년 후에 심혈관질환 사망률은 이뇨제군에서 유의하게 감소하였다.

다음 Table은 당뇨병 상태에 따라 placebo와 이뇨제를 비교한 것이다.

Table 3. 당뇨병과 심혈관 사망률과 총사망률의 비교

이 결과를 그림으로 표시하면 다음과 같다.

Fig 3. SHEP연구. 당뇨병 상태와 총사망률 및 심혈관질환 사망률(14.3년 추적)의 비교

당뇨가 없는 환자에서는 placebo군과 이뇨제군 사이에 유의한 차이는 없었다. 그러나 당뇨가 있는 고위험군에서는 이뇨제군에서 총사망률과 심혈관질환 사망률이 유의하게 감소하였다. 그리고 당뇨가 새로 생긴 군에서도 이뇨제군에서 총사망률과 심혈관질환 사망률이 유의하게 감소하였다.

이 결과를 다음과 같이 요할 수 있다.

1) 이뇨제(Chlorthalidone)는 고혈압치료에서 장기적으로 좋은 결과를 얻을 수 있다.

2) 이뇨제 치료도중에 발생하는 당뇨병은 비교적 경증이며 이런 환자에서도 사망률의 감소를 기대할 수 있다.

3) 이뇨제로 장기간 치료할 때 고혈압이 있으면서 당뇨병이 있는 고위험군에서도 사망률이 감소할 수 있으며 이뇨제가 좋은 혈압치료제가 될 수 있다.

결론적으로 당뇨병이 있는 고혈압 환자 또는 당뇨가 새로 생기는 환자에서도 이뇨제는 좋은 고혈압 치료제가 될 수 있으며 특히 1가지 이상의 고혈압 치료제가 필요할 때 이뇨제는 좋은 선택이 될 수 있다.

Editor's Note: Original Article by 이종구 교수*57