제2장 허혈성심질환의 치료

3부 스텐트를 사용하여 PCI를 우선적으로 시행해도
심근경색과 사망은 감소하지 않는다.

“2007년 4월의 NEJM은 만성협심증환자에서 스텐트를 이용한 관상동맥확장술은 심근경색과 사망을 예방하지 못할 것이라고 보고하였다. 그러나 한국의 많은 환자들은 충분한 약물치료를 해보지 않고 우선적으로 PCI를 받고 있다. 이번 COURAGE연구결과로 이런 치료방법은 재평가되어야 할 것이며, 특히 협심증의 증상이 없거나 거의 없을 때 의례적으로 PCI를 하는 것은 환자를 위한 최선의 의료가 아닐 것이다.”

“이 연구는 최적의 약물치료로 70%정도의 협심증환자는 흉통을 경험하지 않을 정도로 증상이 호전 될 수 있다는 사실을 보여준다.”

미국의 심장협회(AHA)와 심장학회(ACC)는 만성협심증환자를 치료할 때 생활양식의 개선과 더불어 1차적으로 협심증과 위험인자에 대한 치료를 해보고 필요시 PCI를 할 것을 권장하고 있다(ACC/AHA 2005년 guideline update for percutaneous coronary intervention circulation 2006; 113: 156-75). 그러나 한국에서는 관상동맥질환이 의심되면 바로 관상동맥조영술을 하고 관상동맥에 협착이 발견되면 조영술과 동시에 풍선과 스텐트를 사용하여 관상동맥확장술(PCI)을 실행하고 있다. 결과적으로 많은 환자들은 운동부하검사와 핵의학촬영을 통해 심근의 허혈현상을 확인하거나 약물치료로 환자의 증상이 호전될 수 있는지를 확인해볼 기회도 없이 PCI를 하게 된다.

PCI는 많이 안전해지고 시술을 받고도 당일 날 퇴원할 수 있을 정도로 편리해진 것이 사실이다. 그러나 이런 시술을 하는 이유는 환자의 예후 즉 심근경색증과 사망을 예방할 수 있고 또한 환자의 경제적 또는 심리적 부담에도 불구하고 이 시술을 정당화 할 수 있기 때문이다.

이 COURAGE연구(NEJM 2007; 356: 1503-1516) 이전에는 작은 규모의 연구들이 발표되었으며 이 연구들은 스텐트가 상용화되기 이전에 시작된 것들이다. 그러나 COURAGE연구에서는 스텐트를 받은 환자와 약물치료를 한 환자를 비교하였으며, 2,287명의 환자를 포함한 대규모 무작위 연구로 미국과 캐나다의 50개의 우수한 연구기관들이 참여한 연구라는데 그 의미가 크다.

이 연구는 1999년에서 2004년까지 입원한 환자를 무작위로 PCI군(1,149명)과 약물치료군(1,138명)으로 정하였으며 모든 환자가 관상동맥조영술을 받았다. 그리고 이 환자들을 2.5년에서 7.0년간(median 4.6년) 추적하였다.

그 결과 심근경색증과 사망은 PCI군에서 19.0%, 약물치료 군에서 18.5%로 차이가 없었으며 사망자 역시 약 8%로 양군 간에 차이가 없었다. 뿐만 아니라 퇴원 후 급성관상동맥증후군(ACS)으로 입원하는 환자수도 PCI군에서 12.4%, 약물 군에서 11.8%로 아무차이가 없었다. 심근경색의 발생률도 PCI군에서 13.2%, 약물 군에서 12.3%로 차이가 없었다.

모든 환자들은 선발되기 전에 운동부하검사(85%)와 핵의학검사(nuclear imaging, 71%)등으로 심근 허혈을 객관적으로 확인하였으며 핵의학검사에서 single reversible defect가 22%, multiple reversible defect가 66%에서 발견되었다. 그리고 양군간에 임상적 또는 관상동맥조영술에 차이는 없었다(Table 1).

Table 1. COURAGE연구: 환자의 임상적 그리고 관상동맥조영술의 소견

*P =01CABG = coronary artery bypass graft; LAD = left anterior descending; MI = myocardial infarction; PCI = percutaneous coronary intervention; S/P = status-post

관상동맥조영술 소견은 양군 간에 차이가 없었으며 단일 혈관질환이 약30%, 2 혈관질환이 39%, 3 혈관질환환자가 약30%였으며 예후가 나쁘다고 인식되는 LAD 기시부질환은 31%와 37%로 약물치료 군에서 더 많았다(0.01). 이런 사실은 이 연구의 대상자들이 비교적 고위험군이라는 것을 보여준다. 그러나 좌심실 박출율(ejection fraction)이 30%이하인 환자는 제외되었으며 평균치는 약61%로 정상이었다.

이 임상적 결과들은 Fig 1-3에서 보여준다.

Fig 1.

A. 심근경색증이 없는 전체적 생존율                      B. 전체적 생존율

Fig 2.

C. 급성관상동맥증후군(ACS)이 없는 생존율           D. 심근경색이 없는 생존율

Fig 3. COURAGE 연구: 1년에서 5년 사이에 협심증(흉통)이 없는 환자의 비교

COURAGE연구 시작 전에 흉통이 없는 환자 수는 12%와 13%로 양군간에 차이가 없었다. 그러나 1년 후에는 PCI군에서 66%, 최적의 약물치료군(OMT)에서 58%로 유의한 차이를 보였으며 3년 후에도 72%와 67%의 차이를 보였다. 이 연구는 약물치료 군으로 배정된 환자들의 대다수도 장기적으로 협심증 증상 없이 생활할 수 있다는 것을 보여준다.

 Table 2. COURAGE 연구: 임상적 결과

Table 2는 양군간의 차이를 숫자로 보여준다. 양군간에 통계적으로 의미 있는 차이는 없었으나 퇴원 후에 PCI또는 관상동맥우회로수술(CABG)을 받는 환자는 PCI군에서 228명, 약물 군에서는 348명으로 유의한 차이를 보였다(PCI군은 퇴원 전에 1차로 시술을 받았고 퇴원 후에 두 번째로 PCI 또는 CABG를 받은 환자가 228명이다). 그리하여 퇴원 후 4.7년간에 약물군의 약 30%가 PCI시술을 받은 것이다.

Table 3은 양군의 환자들이 받은 약물치료를 보여준다. 거의 모든 환자들은 스타틴(90% 이상), aspirin(95%), beta-blocker(86%이상)를 복용하였으며 ACE차단제 또는 ARB도 많이 사용되었으며(60%이상), 약 50%의 환자는 칼슘길차단제를 사용하였다.

Table 3. 환자들이 받은 약물치료의 비교

이 연구의 교훈은 다음과 같이 요약할 수 있다.

1) 다혈관질환과 객관적으로 심근허혈이 있는 환자에서도 스텐트를 이용한 의례적 PCI는 약물치료에 비해 심근경색이나 사망률을 예방하지 못한다. 그러나 최선의 약물치료는 고위험군에서도 4.6년간의 사망률을 8% 그리고 비치명적 심근경색발생률도 12%정도로 감소시킬 수 있다. 그러므로 흉통이 없거나 경증인 환자에서 사망률을 줄일 목적으로 PCI를 하는 것은 무의미 할 것이다.

2) 만성협심증환자를 치료할 때 우선적으로 약물치료를 시도해 보고 일상생활에 지장을 줄만한 협심증이 지속될 때 PCI를 시행하는 것이 환자를 위한 최선의 치료방법일 것이다.

3) 최선의 약물치료(optimum medical teatment)는 거의 모든 환자가 aspirin(또는 clopidogrel), 베타차단제, ACE차단제(또는 ARB), 스타틴을 사용하고 혈압강하 또는 흉통의 완화를 위해 칼시움길차단제를 사용하는 것을 의미한다. 또한 협심증환자는 서방용 nitrate(ISMN 또는 ISDN)와 nicorandil도 사용해야 할 것이다. 이런 최선의 약물치료를 하면 협심증환자의 약 70%는 PCI나 CABG를 하지 않고 약물치료를 할 수 있을 것이다.

4) 이 연구는 협심증환자에서 최적의 약물치료를 할 때 1년 후에는 55%, 5년 후에는 72%의 환자가 흉통을 경험하지 않고 일상생활을 할 수 있을 정도로 호전될 수 있다는 것을 보여준다.

그러나 한국의 많은 환자들은 PCI를 하지 않으면 생명이 위태롭다는 생각으로 PCI에 동의하게 된다. 의사들은 PCI를 권할 때 사실을 제대로 알리고 환자와 가족의 의사를 고려하여 결정하는 것이 윤리적이며 근거 중심적 의료일 것이다. 그리고 이런 선택적 PCI로 많은 의료비를 절감할 수 있을 것이다.  

Editor's Note: Original Article by 이종구 교수*57