허혈성심질환의 치료의 쟁점들(Controversy)

5부 약물방출 스텐트(DES)환자에서 clopidogrel을 중단하면 심근경색과 사망률이 증가한다.

 약물방출 스텐트는 재협착율이 감소하는 장점이 있으나 clopidogrel을 중단하면 심근경색과 사망이 증가할 뿐만 아니라 재협착으로 인한 재시술도 증가한다. 그러므로 약물방출 스텐트 시술후 clopidogrel을 3년 이상 계속해야 할 것이다.

스위스의 연구자들이 2005년 9월에 BASKET연구결과를 발표하였으며(Lancet 2005; 366: 921-929) 그 후 2006년 3월에 BASKET-LATE결과를 발표하였다. 이 연구에서 826명의 환자를 무작위로 선정하여 545명에게는 약물방출 스텐트(DES)를, 그리고 281명에게는 종전의 금속 스텐트(BMS)를 사용하고 6개월 후에는 clopidogrel을 중단하고 환자들을 추적하였다. Table 1은 DES와 BMS군의 임상적 특징을 보여준다.

 Table 1. BASKET-LATE: DES와 BMS군의 임상적 소견

 이 환자들을 7-18개월 동안 추적한 결과 심혈관질환 특히 심근경색증과 사망률이 BMS에 비해 DES군에서 유의하게 증가하였다(Fig 1).

Fig 1. BASEKT-LATE: 7개월에서 18개월 사이에 BMS와 DES의 차이

6개월 후에 발생한 후기 스텐트 혈전증(late-stent thrombosis)은 DES군에서 현저히 증가하였으며(1.75배) 혈전증으로 인한 합병증도 DES군에서 2배로 증가하였다(Fig 2).

 Fig 2. BASKET-LATE: 스텐트 혈전증과 관련된 사고율의 비교

그리하여 저자들은 clopidogrel을 6개월 후에 중단하였을 때 DES는 100명 중 5명에서 재시술을 감소시킬 수 있었으나 3.3명에 심근경색 또는 사망이 추가적으로 발생하였다고 보고하였다. 그리고 저자들은 스텐트 혈전증은 19%에서 사망을 초래하며 75%에서 비치명적 심근경색을 유발하는 심각한 합병증이라고 보고하였다(Fig 3).

Fig 3. BASKET-LATE: 연구에서 스텐트 혈전증과 기타 사고율의 비교

그러므로 이 연구는 스텐트 혈전증은 자주 발생하지는 않지만 심각한 합병증이며 clopidogrel을 1년 이상 장기적으로 사용해야 한다는 것을 보여준 것이다.

2007년 1월에는 JAMA지가 스텐트와 clopidogrel사용에 대한 미국 Duke대학팀의 연구논문을 발표하였다(JAMA 2007; 297: 159-168). 저자들은 스텐트 시술을 처음으로 받은 3,165명의 BMS환자와 1,501명의 DES환자에서 6개월과 12개월 후에 clopidogrel을 복용하고 있는 환자와 복용하지 않은 환자의 사망과 비치명적 심근경색증을 보고하였다.

DES군에서 6개월 후에 clopidogrel을 복용한 사람은 637명이었으며 복용하지 않은 사람은 579명이었는데 위험인자를 교정한 군의 2년간 사망률은 전자에서 2.0%, 후자에서 5.3%로 유의하게 증가하였다(P=0.03). 이것은 clopidogrel을 복용하지 않은 환자 30명중 1명이 사망할 수 있다는 것을 의미한다. 사망과 심근경색을 합하면 clopidogrel군의 사고율은 3.1%, clopidogrel을 복용하지 않은 군에서는 7.2%로 2.3배의 증가율을 보였으며 24.4명중 1명에서 추가적사고가 발생할 수 있음을 의미한다(Table 2).

Table 2. 6개월 후에 clopidogrel을 복용한 군과 복용하지 않은 군의 사고율(24개월)

  반면에 BMS군에서는 clopidogrel을 복용한 417명과 하지 않은 군의 1,976명에서 사망률(3.7% vs 4.5%, P=0.50)과 사망 및 심근경색(5.5% vs 6.0%, P=0.70)에 차이가 없었다(Fig 4). 그러므로 BMS를 사용하면 3-4개월 후에는 clopidogrel을 사용하지 않아도 되는 장점이 있다.

Fig 4. DES와 BMS 시술을 받은 사람에서 6개월 후에 clopidogrel을 복용한 군과 복용하지 않은 군의 비교

  Clopidogrel을 12개월 이상 복용한 군과 하지 않은 군에서도 유사한 결과가 나왔다(Table 3).

  Table 3. 12개월 동안 clopidogrel을 복용한 군과 복용하지 않은 군의 사고율(24개월)

이 연구에서 사고율이 가장 높은 군은 DES를 하고 clopidogrel을 복용하지 않은 사람이며 다음으로는 BMS를 하고 clopidogrel을 복용하지 않은 환자 그리고 사망률이 가장 낮은 군은 DES후 clopidogrel을 계속 복용한 환자이다.

12개월 후에도 DES군에서 clopidogrel을 계속한 사람에서 사망과 심근경색이 가장 작았으나 기타 3군에서는 현저한 차이를 보이지 않았다.

시술 6개월 후에 aspirin을 복용한 군과 하지 않은 군을 비교하면 clopidogrel과 유사한 결과를 볼 수 있다. 즉 DES군에서 aspirin을 중단한 사람에서 사망과 심근경색율이 가장 높았다. 그러므로 DES 시술후 aspirin과 clopidogrel을 모두 장기간 사용해야 할 것이다(Fig 5).

Fig 5. DES와 BMS를 받은 사람에서 aspirin을 복용한 군과 복용하지 않은 군의 비교

이 2개 연구의 교훈은 다음과 같이 요약할 수 있다.

1) 약물방출 스텐트의 시술후 clopidogrel을 1년 이상 장기적으로 복용해야 한다. 그러나 BMS에서는 clopidogrel을 약4개월 후에 중단할 수 있을 것으로 보인다. 이 DES와 BMS의 차이는 BMS는 3개월 후에 스텐트가 내피세포로 덮여지지만 DES군에서는 내피세포의 형성이 지연되거나 형성되지 않기 때문에 혈전이 발생할 수 있는 것으로 보인다.

2) DES 시술후 aspirin도 계속해야 할 것이다. DES후에 aspirin대신 clopidogrel만을 복용하는 환자들을 종종 볼 수 있으나 이것은 최선의 치료가 아닐 것이다.

3) 이런 단점에도 불구하고 어떤 환자에서 DES를 사용해야 할지 또는 clopidogrel을 몇 년이나 계속해야 할지는 분명하지 않으며 앞으로 더 많은 연구가 필요하다. 그때까지는 DES 시술후 aspirin과 clopidogrel모두를 장기적으로 계속 사용하는 것이 추천된다. 그리고 발치와 백내장 등 간단한 수술을 할 때는 가능하면 clopidogel을 중단하지 않는 것이 더 안전할 것이다

Editor's Note: Original Article by 이종구 교수*57