제2장 허혈성심장질환(Ischemic Heart Disease)의 치료

8부 급성관상동맥증후군(ACS)에서
관상동맥확장술(PCI)의 역할은 무엇인가?

“현재 ACC/AHA guideline은 급성관상동맥증후군에서는 발명 후 속히 관상동맥확장술을 권장하고 있다. 그러나 최근의 연구결과에 의하면 ACS환자에서 의례적인 빠른 PCI는 심근경색이나 사망률을 감소시키지 못하며 필요시 선택적으로 하는 것이 더 안전할 수 있을 것이다. 그리고 PCI를 할 때 48시간 이후 또는 수일 후 하는 것이 더 안전할 것이다. 그러므로 ACS에서 PCI는 빨리할수록 더 좋다는 치료방법은 재평가 되어야 할 것이다.”

2005년에 발표된 ICTUS(Early Invasive Versus Selectively Invasive Management for acute Coronary Syndrome; NEJM 2005;353:1095-1104)는 PCI를 가장 잘 하는 나라의 하나인 Netherlands에서 시행되었으며 환자를 무작위로 선정하여 의례적으로 초기에 PCI를 시행한 604명과 우선적으로 약물치료를 한 다음 필요시 선택적으로 PCI를 시행한 596명이 비교되었다. 연구대상자의 평균연령은 62세였으며 흉통으로 입원한 ACS 환자 중 심전도에 ST상승은 없으나 허혈현상이 보이거나 과거에 관상동맥조영술로 관상동맥질환이 확인된 사람, 그리고 Troponin T가 상승된(0.03㎍ per liter) 고위험군을 대상으로 하였다.

모든 환자는 aspirin과 48시간동안 enoxaparin(low molecular weight heparin), 그리고 PCI를 할 때는 혈전을 억제시키는 abciximab를 투여하였다. 또한 거의 모든 환자는 clopidogrel과 스타틴을 복용하였다. 이 연구의 1차적 목표(primary end-point)는 1년 이내에 발생하는 사망, 비치명적 심근경색증 또는 협심증으로 인한 재입원을 감소시킨다는 것이었다.

의례적 초기PCI군에서는 48시간 이내에 97%가 관상동맥조영술을 하고 53%가 PCI(주로 스텐트)를 받았으며 2%는 관상동맥우회로수술(CABG)을 하였다. 선택적(PCI)군에서는 48시간 이내에 11%만이 관상동맥조영술을 하고 4%의 환자가 관상동맥확장술을 받았다. 그러나 1년 동안에는 79%의 초기 군과 54%의 선택적군이 관상동맥확장술을 받았다.

◉ 1차적 목표(primary end-point)

1년 동안 추적한 결과 초기PCI군의 137명(22.7%)과 선택적군의 126명(21.2%)에서 심혈관사고가 발생하여 양군 간에 유의한 차이는 없었다(RR=1.07, 95% CI, 0.87-1.33; P=0.33)(Fig 1).

 Fig 1.

1년간의 사망률도 양군에서 2.2%와 2.0%로 차이가 없었다. 그러나 1년간에 발생하는 심근경색증은 초기PCI군에서 14.6%, 선택적 군에서 9.4%로 초기PCI군에서 거의 50% 증가하였다(P=.006). 반면에 협심증으로 인한 재입원률은 초기 군에서 7.4%, 선택적군에서 10.9%로 초기PCI군에서 유의하게 작았다(RR=0.04, 95% CI, 0.47-0.98; P=0.04)(Table 1, Fig 2).

 Table 1. 1년간 양군간의 사망, 심근경색증, 재입원율의 비교

Fig 2. 초기PCI(Early Invasive)와 선택적PCI(Selective Invasive)군의 사망(death), 심근경색(MI), 재입원율(rehospitalization)의 비교

심근경색증은 ESC-ACC의 규정에 따라 CK-MB가 정상 상한선을 초과하는 것을 기준으로 삼았다. 이 기준에 의하면 심근경색증은 초기PCI군에서 15.0%, 선택적군에서 10.0%(RR=1.50, 95% CI, 1.10-2.04; P=0.005)로 초기PCI군에서 50%증가하였다. Peak CK-MB가 상한선의 3배까지 증가한 심근경색증도 초기 군에서 7.2%대 4.6%로 더 많았다(P=0.05).

2007년 3월 Lancet(Lancet 2007; 369: 827-835)은 ICTUS연구의 4년 추적결과를 발표하였는데 1년 후 결과와 마찬가지로 의례적 초기PCI(48시간 이내)는 심근경색이나 사망률을 감소시키지 못한다고 보고하였다. 그러나 초기PCI가 더 좋다고 보고한 FRISC-∥(Lancet 2006; 368: 998-1004)와 RITA-3연구(Lancet 2007; 309: 801-803)도 장기간 추적결과를 발표하였는데 이 두 연구도 의례적 초기PCI가 사망률을 감소시키지는 못하지만 중정도 또는 고위험군에서는 심근경색증과 퇴원후 재입원율을 감소시킨다고 보고하여 ICTUS연구와 상반된 결과를 발표하였다. 그러나 모든 연구에서 의례적 초기PCI군과 사망률을 감소시킨다는 증거는 없다. 그러므로 “스텐트 시술을 받지 않으면 죽을 수 있다“라는 말로 환자를 설득시키는 것은 옳지 않을 것이다.

◉ META분석의 결과

2005년 6월에 발표된 7개 연구의 META분석에 의하면 ACS환자에서 입원후 부터 퇴원할 때까지의 선택적 PCI군에 비해 초기PCI군에서 사망률과 심근경색이 더 많았다(JAMA 2005; 293: 2908-17)(Fig 3). 그러므로 급성관상동맥증후군에서 PCI는 빨리할수록 더 좋다는 증거는 없으며 오히려 1차 퇴원 후에 하는 것이 더 안전할 수 있을 것이다.

 Fig 3. 입원후(randomization)부터 퇴원시 까지의 사망률과 비치명적 심근경색증의 비교

* 퇴원전까지의 사망률의 비교

* 퇴원전까지의 심근경색증의 비교

그러나 퇴원 후에는 심근경색발생률이 초기PCI군에서 더 낮았으며 입원부터 연구가 끝날 때 까지는 사망률에는 차이가 없었으나(5.5% vs 6.0%, OR=0.92, 95% CI, 0.77-1.09, P=0.33) 심근경색은 초기PCI군에서 유의하게 낮았다(7.3% vs 9.4%, OR=0.75, 95% CI, 0.65-0.88, P=0.001). 즉 의례적으로 초기에 PCI를 시행했을 때 47.6명중 1명에서 심근경색을 예방할 수 있었다.

그러나 PCI와 CABG후에 발생하는 심근경색증은 초기군에서 11.3%대 5.4%로 초기 군에서 더 많았다(P=.001). 이것은 PCI나 CABG를 48시간 내에 하지 않고 지연시키면 심근경색증의 위험도가 감소할 수 있다는 것을 의미한다. 과거에는 PCI나 CABG로 발생하는 CK-MB와 Troponin의 상승은 임상적으로 중요하지 않다고 믿어졌으나 이런 환자의 예후가 좋지 않다는 연구결과들이 발표되었다(Circulation 2005;112;906-15).

초기PCI의 가장 좋은 결과를 발표한 FRISCⅡ연구에서는 PCI를 시행했을 때 Peak CK-MB가 3배 이상으로 증가할 때 심근경색으로 진단하였으나 PCI없이 발생하는 심근경색은 CK-MB가 1.5배로 증가할 때로 하였다(이것은 공평한 기준이 아니라는 지적을 받고 있다). 그러나 FRISCⅡ의 기준을 적용하더라도 심근경색증은 초기 군에서 56%증가하였다(P=0.008). 또한 TACTICS-TIMI18의 기준을 이용하여도 같은 결과가 나온다.

이 연구의 득과 실을 보면 다음과 같다.

 이 결과는 ACS환자 20명에서 의례적으로 초기PCI를 시행하면 1명에서 추가적으로 심근경색증이 발생함을 의미한다. 그러나 28명을 치료시 1명에서 퇴원 후 협심증으로 인한 재입원을 예방할 수 있다. 물론 심근경색증은 협심증으로 인한 입원 보다는 더 심각한 합병증으로 봐야할 것이다.

◉ 협심증 증상

1년간 협심증 증상이 없는 환자의 수는 초기PCI군에서 86%, 선택적 군에서 87%로 양군간에 차이가 없었다. 뿐만 아니라 Canadian Angina Class(1에서 4)에도 양군간의 차이는 없었다. 그러면 이 연구가 ACS에서 초기PCI가 효과적이라는 결과를 얻은 FRISCⅡ(Lancet 1999;354:708-15), TACTICS Study(NEJM 2001;344:1879-87), RITA Ⅲ(Lancet 2002;360:743-51)와 다른 결론을 얻은 이유는 무엇인가?

지난 수년간 PCI도 많이 발전하였지만 그와 못지않게 약물치료도 많이 발달하여 약물치료가 예후를 개선시켰다는 것이다. 이 연구는 대상자를 2001년 7월부터 2003년 8월까지 가입시켰기 때문에 가장 효과적인 약물치료를 할 수 있었다. 그 결과로 선택적 PCI군에서 1년간의 사망률을 2.5%로 감소시킬 수 있었으며 PCI를 하지 않은 사람의 심근경색 발병율도 4.6%로 낮출 수 있었던 것이다. 그리하여 의례적으로 PCI를 하더라도 약물치료에 비해 예후를 그 이상 호전시키기가 현실적으로 어려울 것으로 보인다.

또 하나의 주목할 만한 사항은 PCI나 CABG로 인한 심근경색증은 초기 군에서 12.1%였으나 약물치료를 받은 후에 PCI를 한 선택군에서는 7.8%로 55%나 감소하였다는 것이다(P=0.008). ACS는 관상동맥의 불안전한 죽종(unstable plague)의 파열로 혈전이 발생하기 때문에 생긴다. 이런 동맥에 풍선과 스텐트로 동맥을 확장시킬 때 이미 발생한 혈전이 말초동맥으로 색전(embolization) 되어 작은 심근경색(micro infarction)이 생길 수 있다. 그러나 이런 작은 심근경색증은 심전도에 변화를 주지 않기 때문에 심근경색으로 진단되지 않을 수 있다. 이런 환자에서 죽종이 안전해지고 혈전이 완전히 용해될 때까지 기다렸다가 PCI를 시행하면 더 좋은 결과를 얻을 수 있을 것이다.

이미 지적한바와 같이 FRISCⅡ와 RITA Ⅲ등은 심근경색증의 진단에서 CK-MB의 기준을 다르게 적용함으로써 공평한 비교가 되지 않았다는 지적도 받고 있다. 이런 사실은 초기PCI가 사실보다 더 좋은 통계를 만들어 낼 수 있을 것이다.

그러면 이 ICTUS연구의 교훈은 무엇인가?

1) 심전도에 ST Segment 상승이 없는 ACS 환자에서 의례적인 초기PCI(48시간 이내)는 심근경색증과 사망률을 감소시키지 못하므로 권장되지 않으나 PCI를 한다면 2~3일 후에 하는 것이 더 안전할 것으로 보인다.

2) 이런 환자에서 우선 충분한 약물치료(heparin, aspirin, 베타차단제, nitrate, 칼슘차단제, clopidogrel, 스타틴 등)를 시도해 본 후 협심증이 재발하거나 운동부하검사 또는 SPECT로 나쁜 예후가 예측될 때 선택적으로 PCI나 CABG를 시행하는 것은 너무 늦지 않으며 더 안전하고 효과적일 수 있을 것이다.

3) 앞으로 ACS의 고위험군은 정확히 진단할 수 있게 되면 이런 환자에서 초기PCI를 시행함으로써 사망률과 심근경색증을 감소시킬 수 있을 것이며 저위험군에서는 PCI를 하지 않고 약물치료를 할 수 있을 것이다.

Editor's Note: Original Article by 이종구 교수*57