제3장 이상지질혈증(Dyslipidemia)의 증거중심적 치료



6부 모든 당뇨병환자는 스타틴을 복용해야 하나?
 
 
1. 당뇨병과 이상지질혈증(Dyslipidemia)
 
심혈관질환(심근경색증, 돌연사, 뇌졸중 등)은 당뇨병환자에서 가장 자주 발생할 뿐만 아니라 사망원인의 대다수를 차지한다. 15년간 당뇨병환자를 추적한 결과를 보면 당뇨병이 없는 사람에 비해 당뇨병환자의 심혈관질환 사망률은 8배 이상이다(Diabetes Care 1998; 21: 1961-9, Fig 1).
 
Fig 1. 당뇨병환자(D)와 control(C)군에서 심혈관질환 사망률의 비교

당뇨병환자에서 혈당조절이 안되어 사망하는 사람은 거의 없을 정도이지만 사망원인의 80%까지가 심혈관질환이라는 보고가 있다(J Invest Med 1998; 352: 387-90). 그러므로 당뇨병치료에서 가장 중요한 것은 심혈관질환의 예방과 치료라고 할 수 있다.
영국에서 시행된 UKPDS연구에 의하면 혈당을 잘 조절하는 것은(HbA₁c < 7.0) 미세혈관질환 합병증을 예방하는데 도움이 되지만 심장질환과 뇌졸중은 예방하지 못하며 혈압을 130/80mmHg이하로 강하시키는 것은 심혈관질환을 예방할 수 있다.
당뇨병환자에서 LDL-Cholesterol과 중성지방이 증가할수록 심혈관질환 사고율이 증가하며 HDL-Cholesterol은 감소할수록 사고율이 증가한다(BMJ 1998; 316: 823-8, Fig 2).
 
Fig 2. 당뇨병, 혈장 Cholesterol, 심혈관질환(CHD) 사망률의 상호관계

이 연구결과들을 볼 때 당뇨병환자에서 스타틴으로 LDL-C를 감소시키면 심혈관질환을 예방하고 사망률을 감소시킬 수 있을 것으로 보이며 이를 증명하기 위해 많은 연구가 시행되었다. 그리고 미국의 내과학회(American College of Physicians)는 제2형 당뇨병에서 고지혈증치료에 대한 지침을 발표하였다(Annals of Internal medicine 2004; 140: 644-649).
 
 
2. 당뇨병과 스타틴
 
◉ 2차적 예방
심혈관질환이 이미 발생한 모든 제2형 당뇨병환자는 고지혈증치료제를 복용해야 한다. 거의 모든 환자에서 스타틴이 추천되지만 VA-HIT연구(New Engl J Med 1999; 341: 410-8)에 의하면 HDL과 LDL모두가 낮은 제2형 당뇨병환자에서는 fibrate(gemfibrozil)가 절대적 위험률을 10%나 감소시켰으므로 더 효과적일 수 있다.
 
◉ 1차적 예방
관상동맥질환이 발생하지는 않았으나 55세 이상이면서 고혈압, 흡연 좌심실비대, 뇌졸중의 과거력이 있는 사람에서는 스타틴이 추천된다. 이 스타틴의 효과는 치료전 LDL수준과 상관없이 나타나므로 모든 당뇨병환자에게 적용된다. 그러나 55세 미만의 젊은 사람으로(남자는 45세 이하, 여자는 55세 이하) 위험인자가 없는 사람에서는 스타틴이 심혈관질환 사고율을 감소시킨다는 증거는 없다.
이런 지침을 만드는데 가장 중요한 증거를 제시한 연구로는 영국에서 시행한 HPS(British Heart Protection Study)(Lancet 2003; 361: 2005-2016)와 CARDS(Lancet 2004; 364: 685-696)를 들 수 있다. HPS에서는 5,963명의 당뇨환자가 포함되었는데 simvastatin 40mg과 placebo가 비교되었다. 이 연구에서 심혈관질환과 심장사는 simvastatin군에서 20.2%, placebo군에서 25.1%로 20%의 감소를 보였다(P<0.0001). 이 환자 중 2,912명은 심혈관질환이 없는 당뇨환자였는데 이 군에서도 사고율이 33%감소하였으며 LDL-Cholesterol이 3.0mmol/L(116mg/dL)이하로 낮은 군에서도 27%나 감소하였다(95% CI 13-40, P=0.0007). 즉 당뇨환자에서 관상동맥질환의 유무나 LDL-Cholesterol 또는 나이에 상관없이 모두에서 simvastatin은 심혈관질환 발생률을 감소시켰다.
CARDS연구(Lancet 2004; 364: 685-96)는 2,800명의 관상동맥질환이 없는 제2형 당뇨병이 있으면서(40-75세) LDL-Cholestrol은 평균이거나 평균이하인 사람에서 하나이상의 위험인자(고혈압, 흡연, retinopathy, albuminuria)를 가지고 있는 고위험군을 대상으로 하였으며 atorvastatin 10mg과 placebo를 비교하였다. 이 연구는 평균 3.9년 후에 atorvastatin군에서 심혈관질환 사고율이 37%의 감소를 보여(95% CI-52에서 17, P=0.001) 조기에 중단되었다. 이 연구의 1차적 목표의 내용이 Fig 3에 비교되었다.
 
Fig 3. CARD연구에서 placebo와 atorvastatin 10mg의 차이(CARDS연구결과)

이 연구의 atorvastatin군에서 1차적 목표(치명적 및 비치명적 심근경색증, 불안전성협심증, 관상동맥확장술, 뇌졸중)는 37%감소하였으며 뇌졸중은 48%감소하였다. 다른 연구에서는 PCI나 관상동맥우회로수술은 1차적 목표에 포함시키지 않았으나 CARDS에서는 1차적 목표에 포함시켰다. 관상동맥확장술은 31%감소하였으며 이것을 제외하더라도 1차적 목표는 유의하게 감소하였다. 이런 연구들은 제2형 당뇨병에서 스타틴은 치료전 LDL-Cholesterol과 무관하게 관상동맥질환과 뇌졸중을 예방할 수 있음을 보여 준다. 그러므로 관상동맥질환의 위험인자가 없는 아주 소수의 젊은 당뇨병 환자를 제외하고는 거의 모든 당뇨환자는 스타틴을 복용하는 것이 좋을 것이다.

Editor's Note: Original Article by 이종구 교수*57