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Medical ♥ 고중성지방혈증과 심혈관질환

2010.05.24 12:57

이종구*57 Views:7228

Medical Column

이상지질혈증(Dyslipidemia)의 치료



고중성지방혈증과 심혈관질환


고중성지방혈증이 심혈관질환의 독립적인 위험인자인지에 대해서는 아직도 이견이 있으나 미국의 심장협회는 고중성지방을 관상동맥의 위험인자로 규정하고 있으며 고밀도 콜레스테롤의 감소와 초저밀도지단백 콜레스테롤의 증가를 동반한 중성지방의 증가는 관상동맥질환과 뇌졸중을 증가시킬 수 있다는 것은 사실일 것이다(Table 1).

Table 1. 미국심장협회(AHA)의 중성지방에 대한 지침

Level mg/dL

Level mmol/L

Interpretation

<150

<1.69

Normal range, lowest risk

150-199

1.70-2.25

Borderline high

200-498

2.25-5.63

High

>500

>5.65

Very high, increased risk



혈장중성지방은 식후에 급격히 증가하여 약8시간 후에 식전수준으로 돌아온다. 중성지방은 당뇨병, 비만, 음주자에서 증가하며 당분을 많이 섭취하는 사람에서도 증가한다. 그 외에도 갑상선기능저하, 신증후군, 신부전증, 피임약, 대량의 이뇨제와 베타차단제도 중성지방을 증가시킬 수 있다.

이런 2차적 고중성지방혈증 외에도 각종 지단백이상중에서도 중성지방이 증가한다. 특히 가족성 고중성지방혈증(Type 4)과 가족성 복합적 고지혈증(Type 2b)에서도 중성지방이 많이 증가하는데 이런 환자에서 관상동맥질환이 많이 증가한다.

중성지방에 비해 총콜레스테롤, LDL-Cholesterol, LDL/HDL 비율이 더 중요한 위험인자인 것은 사실이다. 그러나 중성지방이 많이 증가하면 작은 초고밀도 LDL-Cholesterol(small dense LDL-Cholesterol)이 증가하는데 이것은 작기 때문에 동맥내벽으로 침투하여 염증을 유발시키며 foam cell을 만들고 이것은 죽상경화증(atherosclerosis)을 증가시킨다(Fig 1).

Fig 1. 혈장중성지방이 증가할수록 LDL-Cholesterol이 증가한다. 중성지방이 낮을 때는 죽상경화를 발생시키지 않는 LDL₁이 증가하지만 중성지방이 증가하면 죽상경화를 일으키는 LDL₃(small, dense) lipoprotein이 증가한다. Fig 1은 혈장중성지방이 증가할수록 죽상경화증을 촉진시키는 작은 LDL₃이 증가하고 중성지방이 낮을 때는 죽상경화증을 유발하지 않는 큰 LDL₁이 증가한다는 것을 보여준다(atherosclerosis 1994; 106: 241-253).

스타틴은 중성지방을 5-7%정도 감소시킨다. 그러나 fibrate는 LDL-Cholesterol을 소폭으로 감소시키지만 중성지방을 20%이상 감소시킬 수 있으며 HDL의 증가율도 스타틴에 비해 더 크다. 최초에 사용된 gemfibrozil은 1일 3회 사용하는 단점과 스타틴과 같이 사용시 약물상호부작용이 있어 거의 사용되지 않고 있으며 지금은 주로 fenofibrate가 사용되고 있다.

당뇨병이 있는 사람은 심근경색증이 이미 발생한 사람과 동등한 위험률을 가지고 있으며 많은 당뇨병환자에서 중성지방이 증가되어있다. 이런 이유로 당뇨병환자 9,795명에서(50-75세) FIELD(Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes)가 시행되었다(Lancet 2005. 366: 1849-1861). 이 환자들의 cholesterol은 116-251mg/dl, 중성지방은 89-443mg/dl 이었으며 이환자들의 5-6%는 고혈압의 과거력이 있었으며 22%는 심혈관질환의 과거력을 가지고 있었다.

이 연구에서 placebo군에 비해 fenofibrate(200mg)군에서 총 cholesterol은 11%, LDL-Cholesterol은 12%, 중성지방은 29%감소하였다. 이 연구의 1차적 목표는 관상동맥질환의 발생, 사망률 그리고 비치명적 심근경색증이었다(Table 2).

Table 2. FIELD연구의 1차적 목표

Placebo (%)

Fenofibrate (%)

HR

95% CI

P

Value

Coronary events

6

5

0.89

0.75-1.05

.16

CHD mortality

2

2

1.19

0.90-1.57

.22

Nonfatal MI

4

3

0.76

0.62-0.94

.010


이 연구의 2차적 목표는 Table 3에 요약되었다(Table 3).

Table 3. FIELD연구의 2차적 목표

 

Placebo (%)

Fenofibrate (%)

HR

95% CI

P Value

Total CVD events

13.9

12.5

0.89

0.80-0.99

.035

CVD mortality

2.6

2.9

1.11

0.87-1.41

.41

Total mortality

6.6

7.3

1.11

0.95-1.29

.18

Total stroke

3.6

3.2

0.90

0.73-1.12

.36

Nonhemorrhagic stroke

3.2

2.9

0.91

0.73-1.14

.43

Coronary

revascularization

7.4

5.9

0.79

0.79-0.93

.003

All revascularization

9.6

7.8

0.80

0.70-0.92

.001


이 연구결과를 보면 fenofibrate는 관상동맥질환과 사망률을 감소시키지 못했으나 비치명적 심근경색증과 관상동맥확장술(PCI와 CABG)은 소폭으로 감소시켰다. 이 연구자들은 FIELD연구의 1차적 목표가 감소하지 않은 이유로 연구도중 placebo군의 17%가 스타틴을 투여 받았으나 fenofibrate군에서는 8%만이 스타틴을 사용했다는 것이다. 그러나 이 9%의 차이가 과연 이 연구결과를 무의미하게 할 수 있는지는 알 수 없다.

2004년에 발표된 CARDS연구(Lancet. 2004; 364: 685-696)는 당뇨병환자에서 atorvastatin 10mg과 placebo를 비교하였다. 이 연구에서 atorvastatin군의 1차적 목표가(관상동맥질환, 사망률, 급성심근경색증, 관상동맥확장술, 뇌졸중) 37%유의하게 감소하였다(Lancet, 2004; 364: 685-96). 그러므로 거의 모든 당뇨환자에게 스타틴이 추천된다.

그러나 FIELDS연구결과를 보면 모든 당뇨병환자에서 fenofibrate를 투여하는 것은 추천되지 않는다. 그러나 스타틴 치료에도 불구하고 중성지방이 유의하게 증가되어 있을 때 fenofibrate를 추가하는 것은 바람직 할 것이다. 다만 fenofibrate와의 약물상호작용을 고려하면 수용성 스타틴(pravastatin, rosuvastatin) 또는 대사 없이 배설되는 pitavastatin을 fenofibrate와 같이 사용하는 것이 바람직 할 것이다.

Editor's Note: Original Article by 이종구 교수*57 


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