제4장 뇌졸중의 예방과 치료




1부 AHA의 치료지침에 의한 뇌졸중의 1차적 예방

“한국의 70세 이상의 노인에서 뇌졸중은 사망원인 1위를 차지한다. 그러나 올바른 생활습관과 의료행위로 뇌졸중을 대폭으로 감소 될 수 있을 것이다.”
 

한국의 60세 이하의 사람에서 암 사망률은 1위이며 뇌혈관질환 사망률은 2위이다. 그러나 60세가 넘으면서 뇌졸중 사망률은 급격히 증가하여 1위가 되며 암 사망률은 2위가 된다.

미국이나 캐나다 같은 의료선진국에서는 과거 30년간 뇌졸중의 사망률이 50%이상 감소하였다. 이것은 무엇보다도 고혈압의 진단과 치료가 잘 되고 있기 때문이다. 지난 수년간 한국에서도 뇌졸중의 사망률은 점차적으로 감소의 추세를 보이고 있으나 선진국에 비하면 아직도 높다. 2005년도의 통계청 보고에 의하면 연령차이가 교정된 10만 명당 뇌졸중 사망률은 한국 64.3명, 독일 45.4명, 일본 53.9명, 미국 39.9명, 영국 52.8명, 캐나다 55.4명, 프랑스 34.6명 등이다. 그러나 구소련 국가들은 우리보다 더 놓은 사망률을 보고하고 있다.

2006년에 미국의 심장협회(American Heart Association, AHA)와 뇌졸중협회(Stroke Association)는 새로운 치료지침(guideline)을 발표하였는데(Circulation, Stroke). 이 치료지침의 중요한 요점은 다음과 같다.
 

1) 개선이 불가능한 위험인자

• 55세 이후에 연령이 10년 증가하면 뇌졸중 발생률은 2배로 증가한다.

• 45세에 85세 까지는 뇌졸중은 여성에 비해 남성에서 더 많다.

• 여성에서 피임약은 뇌졸중을 증가시킨다(물론 흡연자 고혈압이 있는 여성에서 위험도는 더욱 증가한다).

• 50세 이상에서 출생체중이 2kg미만인 사람에서 4kg이상인 사람에 비해 뇌졸중의 발생률이 2배로 증가한다.

• 흑인과 히스파닉계 미국인에서 뇌졸중의 발생률과 사망률이 증가한다(백인에 비해 흑인에서 고혈압의 유병률이 더 높으며 치료효과도 더 작은 것으로 보고되고 있으며 이뇨제가 흑인에서 더 효과적이다).

• 뇌졸중의 가족력이 있는 사람에서 뇌졸중이 증가한다.

• 수면 무호흡증(Sleep Apnea)은 뇌졸중의 위험인자이다.

2) 개선이 가능한 위험인자

• 전체적으로 죽상경화증(심근경색증, 협심증, 말초동맥경화증)이 있는 사람에서 뇌졸중이 증가한다.

• 고혈압은 가장 중요한 위험인자이며 고혈압의 불충분한 진단과 치료는 뇌졸중의 가장 중요한 위험인자이다.

• 흡연자에서 뇌경색은 2배로 증가하며 뇌출혈도 2배에서 4배로 증가한다(많은 사람들은 흡연이 관상동맥질환의 중요인자로 이해하고 있으나 뇌졸중의 중요인자라는 사실은 잘 모르고 있다. 환자에게 금연을 권할 때 이것이 뇌졸중의 중요인자라는 사실을 강조하면 더 좋은 결과를 얻을 수 있을 것이다).

• 여성에서 피임약과 흡연은 뇌졸중 발생에 상승효과(synergistic effect)를 나타낸다(물론 심근경색도 마찬가지다).

• 간접흡연도 흡연과 유사하게 뇌졸중의 발생을 약2배로 증가시킨다.

• 금연은 속한 시일 내에 뇌졸중 발생률을 감소시키며 곧 비흡연자와 같아진다.

• 당뇨병 환자에서 고혈압의 치료는 뇌졸중의 발생률을 20% 이상 감소시킨다.

• 당뇨병 환자에서 스타틴은 뇌졸중을 24%감소시키며 당뇨병과 추가적 위험인자(고혈압, 흡연, 고지혈증)가 하나이상 있을 때는 스타틴이 그 위험률을 48% 감소시킨다.

• 당뇨병 환자에서 혈압이 정상이거나(140/90mmHg 이하) 거의 정상이라도 ACE차단제 또는 ARB가 추천된다.

• 심방세동이 있는 사람에서 뇌졸중의 발생률은 3내지 4배로 증가하며 aspirin은 그 위험률을 20%감소시킨다. 그러나 warfarin은 그 위험률을 60%감소시킨다(그러나 1년간 뇌졸중 발생위험률이 1에서 1.5%인 저위험군에서는 warfarin대신 aspirin이 추천된다). 저위험군은 CHAD score 0 또는 1을 의미하는데 다음 글에서 자세한 설명을 하기로 한다.

• 인공심장판막수술을 받은 사람은 warfarin을 복용해야 한다. 이런 환자에서 1년간 뇌졸중 발생률을 100명중 4.4명에서 2.2로 감소시킨다.

• 허혈성심장질환이 있는 환자는 심장질환과 뇌졸중을 예방하기 위해 스타틴이 추천된다.

• 증상은 없으나 경동맥 협착증이 있는 사람은 다른 동맥경화증의 검사를 받아야 하며 aspirin을 복용해야 한다. 경동맥 협착증이 매우 심한 사람은 경험이 많고 수술성적이 좋은(합병증이 3%이하) 외과의사에게 수술 받는 것이 추천된다.

• Sickle Cell Anemia가 있는 어린이는 Transcranial Doppler검사를 받아야하며, 뇌졸중 예방을 위해 수혈을 받으면 1년간 뇌졸중 발생률을 10%에서 1%로 감소시킬 수 있다. Sickle Cell Anemia가 있는 성인도 뇌졸중 위험인자 검사를 받아야 한다.

• 염분(sodium) 섭취는 1일 2-3g으로 제한해야 하며(그러나 한국인에게 이것은 비현실적이다), 칼륨(potassium)섭취는 1일 4.7g 이상으로 해야 한다(Dietary approaches to stop hypertension(DASH) 식이요법이 추천된다. 즉 신선한 과일과 야채를 많이 섭취하는 것이 좋다).

의사들은 환자교육을 통해 이상의 AHA/ASS의 치료지침을 준수하게 함으로써 많은 사람들이 뇌졸중을 예방할 수 있을 것이다. 

Editor's Note: Original Article by 이종구 교수*57