고혈압의 치료

고혈압의 치료 

고혈압치료에서 심부전증 예방에 이뇨제가 가장 효과적이다.

“고혈압환자에서 가장 심각하고 자주 발생하는 합병증은 뇌졸중(뇌출혈과 뇌경색), 심부전증, 심근경색증이다. 고혈압의 치료는 심부전을 약 30%감소시킬 수 있지만 어느 약이 심부전증 예방에 가장 효과적인지에 대한 답은 확실하지 않다. 그러나 2005년과 2007년에 발표된 연구에 의하면 심부전증의 예방에는 이뇨제가 가장 효과적으로 보인다.”

심부전증의 치료는 furosemide와 hydrochlorthiazide같은 이뇨제로 시작해야 한다. 그리고 ACE억제제(ACEI) 또는 안지오텐신 수용체 차단제(ARB), 베타차단제(BB) 그리고 알도스테론 수용체 차단제(spironolactone)를 사용하면 좌심실기능을 호전시킬 뿐만 아니라 사망률을 감소시킬 수 있다. 많은 의사들이 ACEI와 ARB가 심부전증 예방에 가장 효과적이라고 믿고 있는 것 같다. 그러나 값이 가장 저렴한 이뇨제(chlorthalidone)가 가장 효과적이라는 분석이 나와 여기에 소개한다.

2005년에 발표된 meta-analysis는 39개의 논문에 포함된 119,888명을 상대로 한 것이다(J Hypert. 2005; 23(Suppl 2): 5373). 이 분석에서 고혈압치료 효과는 다음과 같이 나타났는데 특히 뇌졸중과 심부전증을 29%씩 감소시킬 수 있었다.

Table 1. Drug Treatment vs Placebo/No Treatment

†Coronary Heart Disease ‡ Myocardial Infarction, Stroke, Cardiovascular Death

그리고 사망률과 관상동맥질환은 10%와 19%감소하였다.

ACEI, 칼슘길차단제(CCB), 이뇨제와 필요시 베타차단제를 추가한 군(D/BB)을 비교한 결과는 다음과 같다. D/BB군에 비해 ACEI군에서 뇌졸중이 10%증가하였지만 나머지 합병증에는 아무차이가 없었다. 그리고 CCB와 D/BB의 비교할때 심부전증은 CCB군에서 29%증가하였다. 그리하여 이뇨제가 뇌졸중과 심부전증의 예방에 가장 효과적인 것으로 나타났다.

Table 2. Diuretic (D)/Beta-Blocker (BB) vs ACE inhibitor (ACEI) or CCB

미국의 NIH가 후원한 ALLHAT연구에서도 amlodipine군에서 심부전증이 증가하는 것으로 나타났다. 그러나 amlodipine은 하지부종을 일으킬 수 있기 때문에 심부전증의 진단이 정확하지 않을 수 있다는 지적이 있었다. 그러므로 ALLHAT연구자들은 4개의 다른 진단기준을 적용하여 심부전증에 대한 data를 발표하였다(Am Heart J. 2007; 153(1): 42-53). 이 4개의 분석에서도 심부전증의 발생률은 D/BB군에서 가장 낮았으며 CCB군에서 가장 높았다.

Figure 1. A, Cumulative hospitalized HF incidence rates reported by site physicians and validated by ALLHAT (A1), Framingham (F1), and Reviewers criteria sets (amlodipine/lisinopril/chlorthalidone). B, Cumulative hospitalized HF incidence rates reported by site physicians and validated by ALLHAT (A1), Framingham (F1), and Reviewers criteria sets (doxazosin/chlorthalidone).

심부전증은 좌심실의 수축기능이 저하하여 발생하는 수축기 심부전증(Systolic Heart Failure)과 수축기 기능은 정상(50% 이상)이면서 발생하는 이완기 심부전증(diastolic heart failure)으로 구분되는데 2008년 ACP학회에서 ALLHAT연구에서 나타난 수축기 심부전증과 이완기 심부전증에 대한 결과가 발표되었다.

Table 3. Hazard Ratio (95% CI) for New HF After Initial Therapy With Chlorthalidone by Type of HF and Comparator Drug

Figure 2. Risk of New Heart Failure & Type of Heart Failure. Comparisom of Chlorthalidone/BB with Lisinopril, Amlodipine, Doxazosin

이 분석에서 수축기 심부전증은 D/BB에서 Lisinopril군에 비해 26%, Amlodipine군에 비해 31%, Doxazosin군에 비해 47% 유의하게 감소하였다. 그리고 이완기 심부전증은 D/BB군에서 Lisinopril군에 비해 7%증가하였지만 Amlodipine군에 비하면 26%, Doxazosin군보다는 39%감소하였다.

이 data를 토대로 ALLHAT연구자들은 고혈압의 치료를 시작할 때 이뇨제를 사용할 것을 추천하고 있다. 심부전증에서 체내에 수분축적이 가장 중요한 병인(pathogenesis)이다. 그러므로 염분과 수분을 제거하는 이뇨제가 심부전증을 예방하는 것은 당연지사이다. Amlodipine이 ACEI나 이뇨제에 비해 심부전증 발생을 증가시키는 이유는 확실하지는 않지만 amlodipine이 체내의 수분을 축적시킬 수 있기 때문으로 볼 수 있다. 그러나 고혈압치료에서 심부전증 예방을 하는데 가장 중요한 것은 혈압을 정상으로 유지하는 것이다. 그러므로 강력한 혈압강하제인 amlodipine은 중요한 약이며 이뇨제와 같이 사용하면 심부전증 예방에도 좋은 효과를 기대할 수 있을 것이다.

결론적으로 많은 고혈압환자가 약을 복용하고 있지만 30~50%의 환자가 목표치에 도달하지 못하고 있다고 한다. 그리고 목표치를 도달하기 위해 평균2-3종류 또는 그 이상의 약이 필요하다. 그러므로 2가지 또는 이상의 혈압약을 투여할 때 그중의 하나를 소량의 이뇨제 hydrochlorthiazide 또는 chlorthalidon 12.5mg을 사용하면 경비효율적이면서도 좋은 결과를 얻을 수 있다. 그러나 이뇨제는 당뇨병을 증가시킬 수 있으며 대량으로 사용시 칼리움 결핍증을 발생시킬 수 있기 때문에 우려하는 의사들도 많다. 다음에는 이뇨제와 당뇨병발생에 대한 연구결과를 소개하겠다.

Editor's Note: Original Article by 이종구 교수*57