제1장 고혈압의 근거 중심적 치료
9부 동맥의 맥파속도(Pulse Wave Velocity, PWV)와 경직성(Stiffness)의 중요성
동맥이 노화하면서 탄력성(elasticity)을 상실하여 경직도가 증가하며 비례적으로 동맥의 혈류속도도 증가한다. 노화 외에도 고혈압과 동맥경화증(arteriosclerosis)은 동맥의 경직성과 혈류속도를 증가시키며 빠른 맥파속도는 sheer stress를 증가시켜 내피세포를 손상시키고 죽상경화증(atherosclerosis)을 악화시키며 죽종의 파열로 심근경색증이나 뇌졸중의 위험성을 증가시킨다. 수학적으로(Bramwell & Hill공식) PWV²=∆P×V/ ∆V×r인데 ∆P는 혈압 즉 맥압의 증가(SBP-DBP), ∆V는 1회 심박출량, r은 동맥의 직경이다. 여기서 ∆P/∆V는 경직성 또는 탄력성(elasticity)의 역수이다. 최근에 한국에서도 PWV와 경직성을 비교적 간단히 측정할 수 있는 의료기계가 도입되어 사용되고 있으며 맥파속도는 맥파가 중앙동맥(대동맥 또는 경동맥)에서 하지까지 전달되는 시간과 거리를 측정함으로써 알 수 있다(Fig 1).
Fig 1. 맥파속도의 측정: A=wave recorded by the proximal transducer; B=wave recorded by the distal transducer; ∆T=time delay between the foot waves; D=distance traveled by the wave .jpg)
대동맥에서 맥파의 측정은 어렵기 때문에 심음도(phonocardiogram)로 승모판막이 닫히는 제1심음을 기록하고 맥파가 하지까지 전달되는 시간과 거리를 알면 계산이 가능하다. PWV와 심혈관질환의 위험성에 대한 첫 연구는 프랑스에서 보고되었는데(Hypertension 1999; 33: 1111-1117) 이에 의하면 710명의 고혈압환자에서 심혈관질환이 없는 사람에서 PWV는 12.4±2.6m/s이였으나 합병증이 있는 사람에서는 14.9±4.0m/s(P<0.0001)로 유의하게 증가하였다. 또한 PWV가 증가할수록 Framingham의 심혈관질환 위험률도 증가하였다(Fig 2).
Fig 2. 1회 측정한 PWV와 Framingham 10year cardiovascular risk의 상호관계(Hypertension 1999; 33: 1111-1117). .jpg)
맥파속도가 빠를수록 10년간 심혈관질환 위험도가 증가한다. 뿐만 아니라 모든 연령층에서 이론적으로 PWV가 사망률의 가장 강력한 위험인자로 나타났다. 2001년에 발표된 연구에서 1,980명의 고혈압 환자들(평균 50±13년)을 10년간 추적한 결과 PWV는 심혈관질환의 과거력, 연령, 당뇨와 상관없이 심혈관질환발생과 사망률의 위험인자로 나타났다(Hypertension 2001; 37: 1236). 그리고 Rotterdam연구는 2,835명의 건강한 사람들을 추적하였는데 남녀모두에서 대동맥의 맥파속도는 심혈관질환 사망률과 밀접한 관계가 있는 것으로 확인되었다(Circulation 2006; 113: 664-670)(Fig 3).
Fig 3. 대동맥 맥파속도(Aortic Pulse Wave Velocity)와 10년간 심혈관질환 합병증 .jpg)
2007년에 발표된 97개 연구의 META분석에 의하면(Clinical Medicine & Analysis 2007; 5: 45-52) PWV가 1 standard deviation증가할 때 사망률은 2.4배(1.81-3.20) 증가하며 심혈관질환 발생률도 1.69배(1.35-2.11)증가한다. 그리고 PWV가 1standard deviation 증가하면 10년의 나이증가 또는 수축기 혈압의 10mmHg증가로 인한 위험도의 1.5에서 2배로 증가하였다. 그러면 동맥의 PWV와 경직성을 감소시킬 수 있을까? 흡연은 PWV를 증가시킨다. Ireland에서 치료를 한번도 받지 않은 고혈압환자 554명에서 PWV와 Wave Reflection(augmentation index)을 연구한 결과 현재 흡연자에서는 PWV가 10.7±0.2m/s 이었으나 과거 흡연자에서는 10.6±0.2, 비흡연자에서는 9.9±0.1m/s(P<0.001)로 유의한 차이를 보였으며 augmentation index도 현재 흡연자에서는 31±1%, 과거 흡연자는 30±1%, 비흡연자에서는 27±0.8%, P<0.05로 유의한 차이를 보였다. 그리고 연령, 성별, 평균혈압, 심박동수, BMI를 교정한 후에도 흡연과 PWV는 직선적 관계를 보였으며(P<0.001), augmentation index도 유의한 상호관계를 보였다(P<0.001). 흡연자들이 동맥의 나이가 실제나이 보다 많은 것을 알게 되면 금연노력을 더 열심히 하게 된다. 또 하나의 흥미 있는 사실은 관상동맥의 칼슘(calcium score)과 PWV사이에 밀접한 관계가 있다는 사실이다(Hypertension 2006; 47: 174). Mayo Clinic에서 시행한 이 연구에 의하면 통산적 위험인자(연령, 남성, 총Cholesterol, HDL-Cholesterol, 고혈압, 당뇨, 흡연의 과거력, 수축기 고혈압, 체중)를 제외하고도 PWV는 electron beam CT(EBCT)로 측정한 관상동맥의 calcium score와 밀접한 관계가 있었다(P<0.011). 그러므로 PWV는 아직 증상이 발생하지 않은 관상동맥질환의 중요한 위험인자로 볼 수 있을 것이다. 고혈압환자에서 동맥의 PWV와 경직성이 증가되어있으며 ACE차단제, ARB, 칼슘차단제는 PWV를 감소시킨다고 보고되고 있다. 1995년에 이태리의 연구자들은 작은 규모의 연구이지만 심부전증환자에서 ACE억제제가 혈압의 변화와 상관없이 노동맥(radial artery)의 순응도를 감소시킨다고 보고하였다(Hypertension 1995; 26: 491-496)(Fig 4) Fig 4. 정상군(C), 경증고혈압군(H), 심부전증군(CHF)에서 ACE억제제가 동맥순응도에 미치는 효과 
아직까지 여러 혈압약 중 어느 것이 가장 유효한지에 대해 충분한 연구는 이루어지지 않았다. 그러나 2005년에 발표된 연구에 의하면(Prev Cardil 2005; 8(2): 87-92) 칼슘차단제인 amlodipine와 ACE차단제인 benazepril을 같이 사용한 군과 enalapril만을 사용한 군을 비교했을 때 순응도(compliance)는 칼슘길차단제와 ACEI를 같이 사용한 군에서 더 호전된다고 보고하였다(Fig 5).
Fig 5. Amlodipine+benazepril군과 Enalapril군에서 동맥순응도(compliance)의 비교 .jpg)
그러나 치료시작 전 순응도가 enalapril군에서 현저히 낮았으며 그 호전의 폭은 enalapril군에서 더 컸기 때문에 칼슘길차단제와 같이 사용하면 더 효과적이라는 사실이 입증된 것은 아니다. 그리고 이 연구의 총 대상자는 20명에 불과하였으므로 앞으로 더 많은 연구가 필요 할 것이다. 이 연구들의 교훈은 다음과 같이 요약할 수 있다. 1) 대동맥과 팔과 다리의 대․중 동맥들의 맥파속도 또는 경직도(순응도의 역수)는 심혈관질환의 중요하고 독립적 위험인자이다. 2) 모든 사람 특히 고혈압환자는 맥파속도의 증가를 예방하기위해 금연 등 좋은 생활습관을 채택하고 혈압을 정상으로 유지해야 한다. 3) 고혈압과 심혈관질환 치료시 고혈압뿐만 아니라 맥파속도를 감소시키기 위해 최선의 약물치료를 선택해야 할 것이다. 4) ACEI와 ARB 그리고 CCB도 순응도를 호전시키는 것으로 보고되고 있으나 아직 어느 것이 가장 효과적인지는 알 수 없다. Editor's Note: Original Article by 이종구 교수*57 | 
