제2장 허혈성심질환(Ischemic Heart Disease)의 치료
12부 혈관경련성 협심증(Vasospastic Angina)의 치료 “혈관경련성(변이형) 협심증은 한국인에게 많은 협심증이며 역류성 식도염으로 오진되기 쉬운 병이다. 그러나 이 병은 칼슘차단제와 Nitrate로 거의 완벽하게 예방이 가능하다.” 1959년에 Prinzmetal은 주로 아침에 발생하며 심전도에 ST segment 상승을 동반하는 협심증 환자를 보고하면서 variant angina(변이형 협심증)이라고 하였으며 관상동맥의 수축(spasm)으로 발생한다는 가설을 제시하였다. Vasospastic Angina(VSA)의 흉통은 주로 기상 후 이른 아침 시간에 발생하며 관상동맥이 거의 정상이거나 경증의 협착증이 있는 환자에서 발생하는 것이 특징이다. VSA는 백인에서는 아주 드물게 나타나지만 일본인과 한국인에 많은 병이다. 이 병의 예후는 양호하지만 급성심근경색증이 발생할 수 있으며 특히 혈관 확장제를 사용하다가 중지할 때 심근경색과 돌연사가 발생할 수 있다. 저자가 장기간 캐나다에서 진료하던 중 가장 인상에 남은 VSA 환자는 50대 초반 백인 간호사였는데 VSA의 증상으로 관상동맥조영술을 실시한 결과 관상동맥은 거의 정상이었으나 ergonovine자극으로 우측관상동맥에 spasm이 발생하였다. 이 환자는 nifedipine과 long acting nitrate로 증상이 잘 조절되었으나 1주일간 약을 중단한 후 급성심근경색증으로 입원하였다. 서울에서 본 환자로서는 아산병원 재직시 50대 후반의 목사가 VSA로 diltiazem과 ISDN으로 치료를 받으면서 증상이 없어졌으나 환자가 약을 지참하지 않고 단식기도에 들어간 후 3일 만에 시체가 되어 나왔다. VSA가 심한환자에서는 우측관상동맥의 spasm으로 AV node에 허혈현상이 생겨 완전 심차단으로 실신할 수 있으며 드문 예로 심실성 빈맥으로 급사를 할 수 있다는 보고도 있다. VSA는 주로 아침에 발생하며 휴식시나 최소량의 활동(화장실에 가거나 도보 등)으로 발생하는 반면 낮에는 심한 운동을 해도 증상이 없는 것이 특징이다. 그리고 증상이 있을시 역류성 식도염 등으로 오진되기 쉽다. VSA의 약 20%는 과음 한 다음날 아침에 발생하며 이런 환자는 알코올성 위염이나 식도염으로 오진될 수 있다. 그러나 VSA의 진단은 어렵지 않다. 환자가 nitroglycerin 설아정을 쓰면 흉통이 1분 이내에 “신기하게 좋아 진다”면 VSA의 진단은 거의 확실하다. 환자가 흉통을 경험할 때 심전도를 찍으면 ST파가 현저히 상승되어 있다. 이 진단을 확인하기 위해 관상동맥조영술을 하고 ergonovine이나 acetylcholine을 관상동맥에 주입하여 spasm을 유발 시킬 수 있다. 비침입성 방법으로는 심초음파검사로 ergonovine을 정맥에 주입하여 좌심실의 허혈현상(수축기능 장애)을 관찰할 수 있다. 그러나 이런 특수검사가 없어도 전형적인 증상이 있으면서 nitroglycerin과 칼슘길차단제로 증상이 완전히 없어지면 진단은 확실하다. 경련성 협심증(VSA)의 치료 VSA는 서방형 nitrate 즉 ISDN(Isoket)또는 ISMN(Isonid)과 칼슘길차단제(CCB)를 적절히 사용하면 거의 모든 환자에서 예방이 가능하다. VSA는 주로 새벽이나 아침시간에 발생하기 때문에 이런 약들은 1일 2회(기상 후 즉시 와 취침전)로 복용하는 것이 효과적이지만 환자의 상태가 안정되면 취침전 1일 1회로 투여할 수도 있다. 1980년대에는 nifedipine, diltiazem과 verapamil이 효과적이라는 논문이 많이 발표되었다(Am J Cardiol 1981; 48: 123-30, Circulation 1981; 63: 844-8, Am Heart J 1981; 101: 799-25, Am J Cardiol, 1991; 68: 580-584). 첫 번째 논문은 캐나다의 Montreal Heart Institute, 두 번째는 일본 Fukuoka대학, 세 번째 논문은 미국의 Florida대학에서 발표한 논문이다. CCB와 nitrate를 충분히 사용하는데도 VSA의 증상이 지속되면 우선 non-compliance나 과음 또는 오진을 의심해 봐야한다. 그러나 이런 약들을 성실히 복용하는데도 증상이 지속되면 nicorandil 또는 amlodipine을 사용해 볼 수 있으며 clonidine과 guanethidine이 효과적이라는 보고도 있다(Am J Cardiol. 1988; 62(Pt 1)832-833). 1990년도에 benedipine과 amlodipine등 새로운 2세대 CCB가 개발되면서 이런 CCB도 유효하다는 논문들이 발표되었다(Cardiovascular Drugs and Therapy 1993: 7; 923-928, JACC 1933: 21; 1365-70). 이외에도 nicardipine도 ergonovine으로 발생하는 VSA를 예방할 수 있다는 연구가 있다(Am J Cardiology 1985: 51; 684-8). 그러므로 모든 CCB는 VSA의 치료에 유효할 것으로 보이지만 amlodipine같은 반감기가 긴 CCB는 1일 1회 투여할 수 있는 장점을 가지고 있다. CCB만으로 VSA가 충분한 예방효과를 나타내지 못할 때는 서방형 나이트레트(Long acting nitrate)의 추가가 추천된다. Nitrate의 문제점은 두통이지만 소량으로 시작하면 거의 모든 환자는 이 약을 장기적으로 복용할 수 있다. 저자가 추천하는 방법은 다음과 같다. 1) ISDN(Isoket) spray 또는 nitroglycerine을 투여한다. 2) 다음으로 첫 1-3개월은 a. LA diltiazem 90mg b.i.d. b. ISMN 20mg b.i.d.(두통이 있으면 10mg b.i.d.로 시작) 필요하면 ISMN 40mg b.i.d.로 증가 3) 증상이 없어지면 a. amlodipine 5mg 1일 1회 저녁식사 후 또는 취침 전 b. LA ISMN(Imdul 또는 Isotril 60mg)을 저녁식사 후 또는 취침 전 4) 증상이 없어지면 amlodipine과 ISMN중 하나를 중단할 수 있다. 이런 약들을 꾸준히 복용하면 환자의 예후는 양호하다(J Cardiovasc Pharmacol 2004; 44: 480-85). 경련성 협심증은 그 증상이 비교적 특이하고 확실한 치료효과를 보이기 때문에 개원가에서도 진단과 치료가 충분히 가능하다. 진단에 가장 도움이 되는 특징은 다음과 같다. 1) 새벽 또는 아침시간에 발생하는 중앙부위의 흉통이 2분에서 10분 정도 지속된다. 2) 낮이나 저녁시간에는 심한 운동으로도 흉통이 발생하지 않는다. 3) 니트로글리세린을 투여시 흉통이 신기할 정도로 1분 이내에 좋아진다. 4) 칼슘길차단제와 서방형 나이트레이트를 사용하면 흉통이 재발하지 않는다. 경련성협심증을 잘 진단하고 치료해주면 그 효과가 뛰어나기 때문에 환자는 그 은혜를 평생 잊지 않을 것이다.
Editor's Note: Original Article by 이종구 교수*57 | 
