심부전증의 치료
만성이완기 심부전증(Diastolic Heart Failure)의 진단과 치료
1. 이완기 심부전증의 이해와 진단
한국에서도 관상동맥질환과 노인인구가 증가하면서 심부전환자가 증가하고 있다. 과거에는 폐부종과 하지부종을 의미하여 울혈성 심부전증(Congestive Heart Failure)으로 불렸으나 현재 미국의 ACC/AHA지침은 단순히 심부전증으로 정의하고 있다. 한 META분석에 의하면 심부전증 환자의 평균연령은 72세로 젊은 심장판막증 환자를 제외하면 심부전증은 거의 모두 노인에서 발생한다. 전형적인 수축기 심부전증은(systolic heart failure) 좌심실의 수축기 기능저하로 발생하며 심초음파에 좌심실 구혈률(ejection fraction)의 감소를 보인다. 그러나 심부전증 환자의 40-50%는 좌심실 구혈률이 45%이상으로 거의 정상이다. 이런 심부전증은 이완기 심부전증 또는 정상수축기 기능 심부전증(heart failure with normal systolic function)으로 불린다. 미국의 ACC/AHA는 심장판막질환이 없으면서 심부전증이 있으나 좌심실 구혈률이 거의 정상일 때 이완기 심부전증으로 정의하고 있으며 유럽의 지침은 추가로 심초음파검사에 1개 이상의 좌심실의 이완이상(relaxation abnormality)을 요구하고 있다. 심부전증의 중요증상은 운동시 호흡곤란과 야간성 기좌호흡(orthopnea)이다. 그러나 폐쇄성기관지질환(COPD), 고령, 비만도 호흡곤란을 일으킬 수 있기 때문에 확실한 진단을 위해서검사로 확인 할 필요가 있다. 심전도는 동빈맥 또는 심방세동 그리고 심근허혈, 만성심근경색증, 좌심실비대 등을 보이며 흉부X선 검사는 폐의 울혈과 심학장이 특징적이다. 혈액검사로는 심방이 확장 될 때 분비되는 ANP와 심실이 확장될 때 분비되는 BNP(또는 Pro-BNP)가 심부전증 진단에 도움이 되며 ANP보다는 BNP가 더 정확하다고 보고되고 있다. 그러므로 심부전증을 처음으로 진단할 때 BNP또는 Pro-BNP검사가 도움이 된다. 심부전증을 진단할 때 심초음파 검사는 필수적이다. 심부전이 있는 환자에서 좌심실과 좌심방의 크기가 증가하고 있으나 좌심실 구혈률이 정상(45%이상)일 때 이완성 심부전증을 진단할 수 있으나 좌심실의 이완 기능도 검사할 필요가 있다. 이완기 장애는 doppler검사에 환자의 상태에 따라 다양하게 나타나며 간단하고 확실한 진단기준은 없다. 그러나 E/A ratio<0.75, 길어진 DT( >230msec) 또는 IVRT>100msec 등은 이완기 기능장애를 시사하며(1단계), 2단계에는 pseudonormal현상을 보일 수 있다. 3-4단계의 이완기 장애는 E/A ratio>1.5 또는 E wave의 DT<160msec와 E/E'의 15이상 등을 볼 수 있다(Fig 1). Fig 1. 이완기 심부전증에서 볼 수 있는 이완 기능장애
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최근에는 조직 doppler를 이용하여 승모판륜(mitral ring)의 초기이완속도(E')와 승모판 조기이완율(E)을 측정하여 좌심실 충만압을 예측하는 검사가 사용되고 있다(E/E'). 좌심실 이완기 기능이 정상일 때 즉 충만압(LV diastolic filling pressure)이 정상일 때 E/E'는 8이하이며 이 충만압이 많이 증가했을 때 E/E'는 15이상으로 증가된다. 2. 이완기 심부전증의 치료 수축기 심부전증의 치료는 여러번의 mega trials에 의해 잘 정리되어 있으며 이뇨제에 이어 레닌-안지오텐신-알도스테론(RAAS)의 억제 즉 ACE차단제 또는 선택적 ARB, 베타차단제, 알도스테론차단제(spironolactone)는 증상의 호전뿐만 아니라 사망률을 감소시킨다. 그러나 이완기 심부전증에 대한 연구는 아직 미흡한 편이며 현재까지 발표된 경과로는 약물치료가 사망률을 감소시킨다는 증거는 발표되지 않았다. 이완기 심부전증에서 우선적으로 사용되어야 할 약은 이뇨제이다. 그러나 너무 급격한 충만 압의 강하는 혈압과 심박출량을 감소시켜 상태를 악화 시킬 수 있으므로 치료를 시작할 때 비교적 소량의 Lasix 20mg 또는 40mg b.i.d가 안전하다. 특히 이완기 심부전 환자에게 빈맥이 불리하므로 digoxin 또는 소량의 베타차단제로 심박동수를 1분에 60회 이하로 감소시키는 것이 바람직하다. 특히 심방세동 환자에서는 빈맥이 문제가 되므로 digoxin과 베타차단제를 같이 사용하는 것이 추천된다. 일반적으로 심부전증에 digoxin이 필요한 약으로 인식되고 있으나 digoxin이 심부전증의 사망률이나 morbidity를 감소시킨다는 증거는 없다. 2006년에 발표된 연구에서 이완기 심부전증 환자에서도 digoxin은 환자의 사망률을 감소시키지는 못했다(Circulation; 114: 397-403). 이완기 심부전증에서 가장 중요한 것은 수축기혈압을 정상으로 유지하는 것이다. 아직 심부전증환자에서 가장 적절한 수축기혈압에 대한 지침은 발표되지 않았으나 필자의 의견은 수축기 혈압을 120-130mmHg정도 유지하는 것이 좋을 것이다. 이완기 심부전증의 치료를 위해 ACE차단제, 베타차단제, 칼슘차단제 모두를 사용할 수 있다. 수축기 심부전증환자에서 칼슘차단제가 사망률이나 morbidity를 감소시킨다는 증거는 없으며 수축기능(contractility)을 저하시킬 수 있다는 이유로 선호되는 약은 아니지만 심근의 이완을 호전시킨다는 연구들이 있다. 그러므로 혈압이 높은 이완기 심부전증 환자에서 칼슘차단제가 좋은 선택이 될 수 있을 것이다. CHARM-Preserved연구는(Lancet 2003; 262: 777- 781) 심부전증이 있으나 EF이 40%이상인 환자 3,000명에서 candesartan과 placebo를 비교하였다. 이 연구에서 candesartan은 심근경색증, 뇌졸중, 심혈관중재술을 감소시키지는 못했으나 심부전증으로 인한 입원율은 감소시킬 수 있었다. ACE차단제인 perindopril(PEP-CHF연구)이 노인 이완기 심부전환자에서 연구되었는데(Eur Heart J 2006; 27: 2338-2345) 이 연구에서는 perindopril이 사망률을 유의하게 감소시키지 못하였으나 심부전증으로 인한 입원율은 거의 유의하게 감소하였다. ACE차단제와 ARB가 사망률은 감소시키지 못한다하더라도 이런 약들은 좌심실비대를 감소시키는데 가장 효과적인 약이며 입원율을 감소시킬 수 있으므로 이완기 심부전증에 필요한 약으로 보아야 할 것이다. 이완기 심부전증의 가장 중요한 기전은 좌심실의 경직성(stiffness) 즉 순응도의(compliance) 감소로 이완기에 충만이 잘 이루어 지지 않는 것이다. 빈맥은 수축기를 소폭으로 감소시키는 반면 이완기는 대폭 감소한다. 그러므로 베타차단제로 심박동수를 감소시키면 이완기 충만이 증가하게 된다. 심부전증과 베타차단제에 대한 연구는 여러번 발표되었으나 특별히 이완기 심부전증에 대한 연구는 아직 발표되지 않았다. 그러나 수축기능(구혈률)과 상관없이 심부전증이 있는 70세 이상 노인환자(평균 76세)에서 베타차단제인 nevivolal과 placebo가 연구되었는데(Eur Heart J, 2005; 26(3): 215-25) 제1차 목표(사망률과 심부전증으로 인한 입원율)가 베타차단제군에서 14%(HR 0.86; 95% CI 0.74-0.99; P=0.039) 유의하게 감소하였는데 베타차단제의 효과는 연령, 성별, 또는 구혈률과 무관하였다. 그러므로 이 연구는 베타차단제가 이완기 심부전증에도 유효할 것이라는 것을 시사한다. 이 연구결과들로 다음과 같은 교훈을 얻을 수 있다. 1) 수축기 기능이 거의 정상이면서도(EF ≧ 45%) 심부전증이 있는 이완기 심부전증은 예상보다 더 많을 것이다. 2) 심부전증이 의심되는 환자에서 심장초음파 검사를 할 때 수축기 기능뿐만 아니라 이완기 기능도 같이 살펴 볼 필요가 있다. 3) 이완기 심부전치료에서 가장 중요한 것은 이뇨제를 적절히 사용하고 수축기 혈압과 심박동수를 정상으로 유지하는 것이며 최적의 혈압은 120-130mmHg, 최적의 심박동수는 1분에 50-60일 것이다. 4) 이뇨제와 아직 확실하지 않지만 RAAS의 차단제와 베타차단제 모두가 필요하며 혈압조절을 위해 칼슘차단제도 도움이 될 수 있다. Editor's Note: Original Article by 이종구 교수*57 | 
