심박동수의 중요성

고혈압과 심부전증환자에서 심박동수의 중요성

 “동물의 세계와 인간에서도 평생 동안 심장이 수축할 수 있는 횟수는 일정한 것 같다. 그러므로 심박동수가 증가하면 수명이 단축되고 감소시키면 수명을 연장시킬 수 있을 것이다.”

“의사들은 심부전증, 협심증, 심근경색증, 고혈압 환자에서 빈맥은 고혈압과 콜레스테롤에 못지않게 중요한 위험인자라는 사실을 잊지 말아야 할 것이다.”

“빠른 맥박수는 꾸준한 운동과 베타차단제로 비교적 용이하게 교정이 가능한 위험인자이다.”

저자는 2005년 의협신문에 “심박동수의 중요성”에 대한 논설문을 발표하였으며 2005년 1월 8일에 cybermedk.com에 기재했다. 그러므로 이 논설문에 언급되지 않은 내용을 소개하기로 한다.

1) 협심증 환자와 심박동수

2005년 2월에 2만 5천명의 협심증환자를 14.7년간 추적한 CASS연구결과가 발표되었다. 이 연구에서 총 사망률, 심혈관 사망률, 심혈관 질환으로 인한 입원수 모두가 심박동수가 빠른 환자에서 증가하였다(E Heart J March 17, 2005).

이 연구에서 휴식시 심박동수가 1분에 83회 이상일 때 62회 이하의 사람에 비해 심혈관질환 사망률이 31%(HR=1.31, CI 1.15-1.48, P<0.0001) 증가하였으며 총 사망률도 32%(HR=1.32, CI 1.19-1.47, P<0.0001) 증가하였다. 이 연구결과는 협심증 환자에서 최적의 심박동수는 62회 이하라는 사실을 시사하지만 과연 어디까지가 가장 효과적인지는 알 수 없다.

2) 심근경색증과 심박동수

만성심근경색증 환자에서 베타차단제는 심박동수를 감소시키며 사망률도 25% 이상 감소시킨다는 사실은 의심할 여지가 없다(이종구-심혈관질환의 예방과 치료 2006, P118-124).

만성심근경색증 환자에서 시행된 베타차단제의 연구결과를 종합해보면 심박동수가 가장 많이 감소한 연구에서(timolol) 사망률이 가장 많이 감소하였으며, 심박동수가 가장 작게 감소한 연구에서는(pindolol) 사망률이 유의하게 감소하지 않았다(Fig 1). 그러므로 허혈성심근경색증이 있는 환자에서 Intrinsic Sympathetic Activity(ISA)가 있으면서 심박동수를 감소시키지 않는 pindolol, acebutolol, celiprolol보다는 ISA가 없으면서 심박동수를 많이 감소시키는 beta-1차단제를 사용해야 할 것이다(Prog Cardiovascular Dis 1985; 17: 335-71).

Fig 1.심근경색환자에서 심박동수의 감소와 사망률의 감소

한국에서는 많은 심근경색증이나 협심증환자가 베타차단제를 사용하지 않고 있으나 칼슘차단제를 사용되고 있다. 칼슘차단제중 심박동수를 감소시키는 verapamil과 diltiazem은 심근경색 환자의 예후를 개선한다는 연구결과들이 발표되었다. 그러나 심박동수를 감소시키지 않는 dihydropyridine(nifedipine, amlodipine, nicardipine 등) 계열의 칼슘차단제는 허혈성심장질환 환자에서 사망률을 감소시킨다는 증거는 찾아 볼 수 없다.

허혈성심장질환 환자에서 베타차단제가 사용되고 있지 않은 이유 중 하나는 서맥이다. 많은 의사들은 심박동수가 60이하일 때 베타차단제를 중단한다. 그러나 허혈성심장질환 환자의 최선의 맥박수는 60이하이며 저자는 환자가 현기증을 호소하지 않는다면 최선의 맥박수는 1분에 45에서 55회 라는 의견이다. 그 외의 이유는 만성피로, 성기능장애 또는 천식이다. 그러나 소량의 베타차단제로 시작하여 서서히 용량을 증가 시킨다면 거의 모든 환자가 베타차단제를 복용할 수 있다(이종구-증거중심의학 심혈관질환의 예방과 치료 2006년, page 103-124).

 3) 고혈압과 심박동수

여러 고혈압연구에서 빈맥은 좋지 않은 예후를 의미한다는 사실이 입증되었다. Syst-Euro연구에서 placebo를 투여 받은 고혈압환자(2,293명)중 휴식시 심박동수가 79이상일 때 그 이하의 사람에 비해 사망률이 1.89배 증가하였으며(95% CI, 1.32-2.68), 이 연구에서 심박동수와 나이가 가장 중요한 위험인자이며 심박동수는 콜레스테롤 보다 더 중요한 위험인자로 확인되었다. 그러나 고혈압치료시 많은 의사들은 심박동수를 측정하지 않거나 무관심한 것이 사실이다.

Framingham연구에서도 치료를 받지 않은 고혈압 환자 4,530명에서 빈맥은 남녀모두에서 총 사망률과 심혈관질환 사망률을 유의하게 증가시켰다(American Heart Journal available on line. 28, Feb, 2004). 그러나 심근경색, 고혈압, 심부전증의 치료지침에서는 심박동수를 어느정도 유지하라는 것을 명시하지 않고 있다.

4) 노인과 심박동수

심박동수는 노인이 되면서 서서히 감소하며 60이상의 노인에서는 60 또는 그 이하를 정상으로 보아야 할 것이다. 이태리에서 65세 이상의 남녀노인 약 2,000명을 12년간 연구결과(Arch Int Med 1999; 159: 588-592) 남자에서 심박동수가 빠를수록 사망률이 증가함을 보고하였다. 여성에서는 유이한 차이를 보이지 않았으나 다른 연구에서 여성에서도 심박동수가 유의한 위험인자라는 사실이 수치 확인 되었다(A Heart J 1991; 121: 172-7). 이 연구에서 남성의 사망률을 증가시키는 요인들은 연령, 관상동맥질환, 심박동수, 심부전증, 당뇨, 뇌졸중의 과거력, 고혈압 등이나 총지단백과 고밀도 지단백은 유의한 사망요인이 아닌 것으로 보고되었다.

베타차단제와는 반대로 약물로 심박수가 증가하면 심혈관질환을 증가시킬 수 있다. 폐쇄성폐질환(COPD)과 천식환자에서 β₂-agonist는 심박동수와 심혈관질환을 증가시킨다. 그러므로 심질환이 있거나 심혈관질환의 위험인자가 있는 환자에서 β₂-agonist의 장기적 사용은 피하는 것이 좋을 것이다.

 이 연구들의 교훈은 다음과 같이 요약할 수 있다.

빠른 심박동수는 정상인과 심혈관질환 환자 모두에서 중요한 위험인자이며 지속적 유산소운동, 베타차단제, 스트레스와 불안증의 적절한 대처로 심박동수를 감소시키면 사망률도 감소시킬 수 있을 것이다. 그럼에도 불구하고 심박동수를 효과적으로 감소시킬 수 있는 베타차단제가 충분히 사용되고 있지 않은 것이 현실이다. 단기적으로 베타차단제가 지질대사에 지장을 준다고 보고되었으나 장기적으로는 문제가 되지 않는 것으로 보인다(Arch Intern Med. 1999; 159: 551-558).

의사들은 고혈압과 심장질환 환자를 치료할 때 심박동수를 측정하고 가능하면 심박동수를 1분에 60회 이하로 유지하도록 해야 할 것이다.

Editor's Note: Original Article by 이종구 교수*57