5장 심부전증

심부전증의 증상

거의 모든 심장병이 악화되면 궁극적으로 심부전증이 발생하는데 그 원인은 심근경색증, 고혈압, 심장근육의 염증(심근증)등으로 심장근육이 약해지는 것과 심장판막질환이다. 심부전증은 5년 이내 사망률이 약 50%나 되는 심각한 질환이지만 지난 10년간 약물치료의 발달로 예후가 많이 좋아졌다.

심부전증의 증상을 나타나는 순서대로 나열하면 다음과 같다.

1) 운동 시 호흡곤란과 무기력증

2) 빈맥 : 맥박이 휴식상태에서도 1분에 90회 또는 100회 이상으로 증가한다. 심장근육이 약해지면서 심박출량이 감소하기 때문에 이것을 보상하기 위해 교감신경이 활성화되고 심장이 더 빨리 뛰게 한다.

3) 발한 : 심장을 더 강하게 뛰게 하기 위해서 교감신경이 자극을 받으며 이것이 땀을 많이 흘리게 한다.

4) 휴식시 호흡곤란과 야간의 호흡곤란 : 심부전증이 악화되면서 누워서는 호흡이 어려워지기 때문에 앉아서 호흡을 하게 된다. 심부전이 생기면 좌측의 심장이 폐에서 들어오는 피를 모두 방출할 수 없기 때문에 폐에 혈액과 수분이 고여 폐부종이 생기는데 이것을 울혈성 심부전증이라고 한다. 이 폐부종은 누운 상태에서 호흡곤란을 악화시키지만 앉거나 서면 이 부종이 폐의 하부로 모이고 상부에는 울혈이 없어져서 호흡이 용이해 진다.

5) 발목과 하지의 부종 : 좌심실의 심부전증이 악화되면 이것이 우심실에 부담이 되어 우심실에도 심부전이 발생한다. 이 때 우심실로 돌아오는 혈액을 충분히 방출하지 못하기 때문에 정맥 속에 피가 고이고 정맥의 혈압이 증가한다. 이로 인해 발목에 부종이 생기고 간에도 울혈이 생겨 간이 커진다. 이 때 간이 있는 우측의 상복부를 누르면 통증이 생기며 이런 사람은 소화불량, 복부팽만감, 구역질 등이 올 수 있다. 이것이 더 심해지면 간의 이상으로 복수가 발생할 수 있다.

심부전증의 원인

로마시대에 모든 도로가 로마로 향했다면 모든 심장병은 심부전증으로 진행한다고 볼 수 있다. 거의 모든 심장병은 치료를 하지 않고 방치하면 심부전증이 발생하거나 사망하게 된다. 비교적 자주 보는 심부전증의 원인은 다음과 같다.

1) 고혈압성 심장병 : 고혈압을 장기간 치료하지 않고 방치하면 심부전증이 생길 수 있다.

2) 심한 심근경색증

3) 심장근육의 기능이 약해져서 생기는 확장성 심근증 : 대부분의 확장성 심근증은 원인을 알 수 없으나 바이러스 감염이 그 원인으로 알려져 있다. 그러나 장기간의 폭주, 갑상선기능 항진증도 심부전증을 발생시킬 수 있다.

4) 승모판 협착증과 폐쇄부전증

5) 심방세동 환자에서 심박동수가 빠를 때

6) 대동맥 판막 질환 : 대동맥 판막 협착증과 폐쇄부전증을 치료하지 않고 방치하면 심부전증이 발생할 수 있다.

심부전증의 진단과 증상

심한 심부전증은 증상을 자세히 살펴보면 진단이 가능하다. 그러나 초기에 환자가 호흡곤란과 무기력증만을 호소할 때는 진단이 확실하지 않을 수 있으며 진단을 확인하기 위해서 세밀한 심장검사가 필요하다. 심부전증 환자는 목에 있는 정맥이 확장되어있으며 박동하는 것을 볼 수 있다. 가슴 X선 검사에 심장이 커져 있고 폐의 부종 또는 늑막(흉막)에 수분이 고인 것을 볼 수 있다. 심전도에는 심부전증의 특이 소견은 없으나 좌심실 비대, 심근경색증, 부정맥 등 다양한 이상소견을 관찰할 수 있다.

<심부전증의 증상, 임상소견, 진단>

심부전증의 진단에 가장 중요한 검사는 가슴X-선 촬영과 심장초음파 검사이다. 심장초음파로 우선 각 심방과 심실의 크기를 정확히 알 수 있다. 심부전증 환자는 심장과 심실이 커져 있으며 만일 심장의 크기가 완전히 정상이라면 심부전증의 진단은 재 고려해 보아야 한다.
 

심부전증이 있는 사람은 좌심실의 수축 기능이 떨어진다. 좌심실의 수축 기능은 방출계수로 측정하는데 이것은 정상인의 경우 60% 이상이다. 그러나 이것이 40% 이하로 감소하면 심장이 펌프질을 잘 못하는 것을 의미하며, 이것이 30% 이하로 떨어지면 거의 예외 없이 심부전증이 발생하며, 이것이 20% 이하로 떨어지면 심부전증이 심각하고 환자의 예후도 나쁘다는 것을 의미한다. 그러나 특히 노인과 좌심실비대가 심한 사람에서는 좌심실 수축기능은 거의 정상이지만 이완기 장애로 심부전증이 발생할 수 있다. 혈액검사에도 BNP나 pro BNP등에 이상이 보이며 이것이 많이 증가해 있으면 예후가 나쁘다는 것을 알 수 있다.

뚜렷한 이유 없이 심장이 커지면서 호흡곤란이 오고 심부전증이 발생할 수 있다. 이럴 때 특발성 확장성 심근증이라는 진단을 한다. 이 심장병은 어린이부터 노인까지 다양한 연령층에서 발생하지만 특히 30에서 50대에 많이 나타난다.

이런 환자 중 일부는 독감과 유사하게 기침, 발열, 무기력증, 근육통이 1주 내지 2주간 있다가 심부전증이 발생한다. 이것은 바이러스가 심장근육에 염증을 일으키면서 심장근육이 약해져서 생기는 병이다. 이 병은 예후가 나쁜 병으로 알려져 있으나 약물치료를 잘하면 거의 모든 환자는 호전된다. 그러나 예외적으로 상태가 악화되어 심장이식수술을 받거나 사망할 수도 있다. 이런 환자에서 가장 중요한 것은 좋은 약물치료 즉 이뇨제, 베타차단제, ACE억제제 또는 ARB, 알도스테론차단제 등을 잘 복용하는 것이다. 그러나 저자의 경험으로는 아직도 많은 심부전증 환자가 필요한 치료를 받지 못하고 있다.

심부전증의 약물치료

과거에 심부전증은 5년간 사망률이 50%나 되는 각종 암 보다도 더 위험한 병이었다. 그러나 지난 10년간 새로운 약물의 등장으로 심부전증의 생존율은 많이 좋아졌다. 그러나 저자의 경험으로는 많은 심부전증환자가 꼭 사용해야 할 약들을 쓰지 않고 있다. 그러므로 심부전증의 진단을 받은 환자들은 약물치료를 제대로 하고 있는지 살펴보아야 한다.

◎ 이뇨제

심부전증 환자가 호흡곤란을 느끼는 것은 폐에 수분이 고이기 때문이다. 이럴 때 라식스(휴로세마이드)나 다이크로짇 같은 이뇨제를 사용하면 소변이 많이 나오면서 폐에 고여 있는 수분도 빠져나오므로 하루나 이틀 사이에 호흡곤란이 많이 좋아진다. 아울러 야간 호흡곤란증과 앉아서 숨을 쉬는 좌위호흡도 없어진다. 그러나 환자의 상태가 좋아지더라도 대부분의 심부전증 환자는 이뇨제를 장기간 복용해야 한다.

이뇨제를 장기간 대량으로 사용하면 부작용이 발생할 수 있다. 특히 이뇨제는 칼륨을 수분과 더불어 소변으로 배설시키기 때문에 장기 사용은 칼륨 결핍증을 유발할 수 있고 심한 무기력증이 나타날 수 있다. 특히 남성은 발기부전증이 생길 수 있다.

그러나 칼륨 결핍증은 예방이 가능하다. 오렌지주스나 바나나 같은 과일에는 다량의 칼륨이 포함되어 있으므로 이뇨제를 장기간 복용하는 사람은 오렌지주스를 하루에 한 잔 마시고 바나나를 하루에 한 개 정도 먹도록 권한다. 물론 칼륨을 약으로 보충할 수는 있지만 위장장애를 동반할 수 있으며 또 다른 대책이 있기 때문에 나는 칼륨을 처방하지는 않는다.

이뇨제 중에 아미로라이드나 알닥톤 같이 칼륨을 배설시키지 않는 약도 있으며, 심부전증 환자는 에이스 억제제를 복용해야 하는데 이 약은 칼륨의 배설을 억제하는 효과가 있으므로 이뇨제를 소량으로 사용하고 에이스 억제제를 같이 복용한다면 칼륨 결핍증은 문제가 되지 않는다.

◎ 디곡신

이 약은 영국에서 발견된 지 100년이 넘는 최초의 강심제이다. 이 약은 과거에 심부전증 환자에게 이뇨제 다음으로 중요한 약이었지만 그 후 더 효과적인 약들이 많이 나와서 지금은 꼭 써야 할 약은 아니며 이 약은 심부전증 환자의 증상을 호전시키는 데는 다소 도움이 되지만 사망률을 감소시키지는 못한다.

이 약을 대량으로 복용하면 치명적인 부정맥으로 생명이 위험할 수 있다. 또 하나의 주의사항은 신장(콩팥)의 기능이 나쁜 사람은 이 약이 부작용을 일으킬 수 있기 때문에 용량을 줄여서 먹거나 복용하지 않는 것이 좋다.

◎ 에이스 억제제와 안지오텐신 차단제

이 약들은 고혈압 치료제로서 등장하였으나 혈압이 정상인 심부전증 환자의 증상을 호전시키고 사망률을 25～30% 감소시킬 수 있는 중요한 약이다. 심부전증이 발생하면 이에 대한 방어 작용으로 교감신경이 활성화되고 안지오텐신이라는 물질의 생성이 증가하는데 이것이 혈관을 수축시키고 평활근을 증식시키는 등 심부전증을 악화시킬 수 있다.

에이스 억제제는 안지오텐신의 생산을 억제시키고 안지오텐신 차단제는 안지오텐신 수용체를 차단함으로써 이 물질이 세포에 작용하지 못하도록 한다. 이 약들은 혈압을 저하시키는 작용을 하기 때문에 이 약들을 복용하면 최고혈압이 100 이하로 떨어질 수 있다. 또한 저혈압으로 인한 증상 즉 현기증, 무기력증, 졸도현상이 없다면 저혈압이 있더라도 이 약을 꾸준히 복용하는 것이 좋다. 이 약을 꾸준히 복용하면 심장 기능이 호전되면서 혈압도 서서히 정상으로 올라갈 수 있다.