3. 협심증은 어떻게 진단하는가

협심증의 진단은 무엇보다도 병력이 중요하다

독일의 철학자 칸트는 "의사들은 단순히 병명을 줌으로써 환자들에게 좋은 일을 했다고 자부한다."라고 말했다. 칸트가 살던 시절에는 의사들이 병에 이름을 붙이는 것 외에는 환자들을 위해 큰 도움을 줄 수 없었지만 지금은 상황이 다르다.

많은 사람들은 가슴의 어딘가가 아프고 불편하거나 숨이 차면 심장병이 아닐까 걱정한다. 그러나 심장에 이상이 없으면서 가슴에 통증을 호소하는 소위 신경성 환자가 많으며 이 신경성 심장병의 증상은 다음과 같다.

-운동할 때는 이상이 없으나 주로 쉬고 있을 때 통증이 나타난다.

-가슴의 통증이 수초 또는 몇 시간씩 지속된다(협심증의 증상은 수 분간 지속된다).

-가슴이 쑤시고 바늘로 찌르는 듯하다(협심증은 뻐근하며 지속적이다).

-아픈 부위가 여기저기로 이동한다(협심증 증상은 고정된 부위에 나타난다).

-가슴의 통증이 심하지 않아 일상생활에 큰 지장을 주지 않는다(협심증은 강도가 심해서 하던 운동을 중단하고 수 분간 쉬어야 한다).

-가슴의 통증이 몸의 자세에 따라서 발생하거나 없어진다.

-늑골이나 가슴을 누르면 통증이 생기며 아픈 데를 눌러주면 시원해진다.

그러나 협심증의 증상은 전형적이 아닐 수 있으며 또 다양하게 나타나므로 진단이 어려울 때가 많다. 그러므로 협심증의 가능성이 의심되면 정밀검사를 통해 진단을 확인할 필요가 있다. 협심증의 진단을 위해 시행하는 검사는 심전도 검사, 운동부하 검사, 가슴방사선(X선) 검사, 부하핵의학(동위원소) 검사, 심장초음파 검사, 관상동맥 컴퓨터촬영, 관상동맥 조영술 등이다.

협심증 진단에 이용되는 검사들

심전도 검사

심장병이 의심되면 우선 심전도를 하게 된다. 심전도는 심근경색증이 있거나 부정맥이 있을 때 찍으면 진단이 나올 수 있다. 그러나 협심증 환자가 아무 증상이 없을 때 이 검사를 하면 거의 모두에서 정상으로 나온다. 그러므로 심전도가 정상이기 때문에 심장병이나 협심증이 없다고 판단할 수는 없으나 증상이 있을 때 이 검사를 해면 진단을 확인할 수 있다. 그러므로 심한 가슴의 통증을 경험하면 통증이 없어지기 전에 속히 병원을 찾아 심전도를 찍어보아야 한다.

운동부하 검사

이 검사는 환자가 러닝머신(트레드밀)을 이용하여 운동을 하면서 혈압, 맥박, 심전도 등을 지속적으로 검사하는 방법이다. 운동량을 점차적으로 증가하면 심장의 박동수와 혈압이 증가하기 때문에 협심증 환자는 심장의 혈액공급이 부족하여 가슴의 통증과 호흡곤란을 경험하고 심전도에도 허혈현상이 나타날 수 있다. 운동을 하면 맥박과 혈압이 점차적으로 증가하는 것이 정상이다. 그러나 협심증이 심한 사람은 운동량을 증가시켜도 혈압이 증가하지 않거나 오히려 떨어질 수 있는데 이런 현상은 협심증이 심각한 환자에게서 나타난다.

<운동부하 검사>

* 런닝머신으로 운동을 하면서 혈압, 심박동수, 심전도를 검사한다. 허혈성심장병이 있으면 심전도에 이상이 나타난다.

<운동부하 검사에서 나타나는 심전도변화>

(1) ST구간이 수평으로 저하

(2) ST구간의 하행변화

(3) ST구간의 상행변화

(1)과(2)는 협심증환자에서 보이는 심전도

(3)은 정상인에서 보이는 심전도

이 검사를 통해 알 수 있는 것은 다음과 같다.

첫째, 협심증의 유무를 확인한다.

둘째, 심장의 펌프기능이 약한 사람은 운동능력이 감소하므로 심장의 기능을 측정하는 데 도움이 된다.

셋째, 운동능력이 많이 감소되어 있고 맥박이나 혈압을 상승시킬 수 없는 환자, 또는 심전도상에 심한 허혈현상이 발생하면 예후가 나쁘다는 것을 의미한다. 그러나 심장병이 있는 환자가 아무런 증상이나 심전도상에 이상 없이 정상인과 거의 같은 운동을 할 수 있다면 향후 예후가 양호하다고 판정할 수 있다.

넷째, 협심증이 있는 환자에게 약물이나 수술요법으로 치료를 할 때 환자의 상태가 호전되는지 또는 악화되고 있는지를 알 수 있고 치료의 효과를 판정하는 데 도움이 된다.

다섯째, 부정맥이 있는 환자는 운동을 함으로써 부정맥이 발생하거나 악화될 수도 있다. 그러므로 운동부하 검사는 부정맥을 진단하고 치료하는 데도 도움이 된다.

그러나 운동부하 검사는 관상동맥협착이 있는 사람의 약75%의 환자에서만 양성으로 나타나지만 병이 심하면 거의 모두에서 이상이 나타난다. 반면에 심장병의 가능성이 낮은 젊은 여성 또는 심장병의 위험인자가 없는 사람 등에서는 심장병이 없어도 이상반응이 나타날 수 있으므로 신중한 판단을 요한다.

◎ 가슴방사선(X선) 검사

심장병이 의심되면 병원에서 가슴의 X선 촬영을 한다. 이 검사로 폐의 상태와 심장의 크기 또는 모양을 검사할 수 있다. 그러나 대부분 협심증 환자의 가슴사진에는 아무 이상이 나타나지 않는다. 하지만 고혈압이 심하거나 심부전증이 있으면 심장이 커져 있고 폐에 물이 고이는 폐부종이 나타날 수 있다.

◎ 운동부하 심장초음파 검사

심장초음파 검사는 초음파를 이용해 심장의 기능, 크기, 심장근육의 두께, 심장판막의 이상 등을 정밀하게 검사하는 방법이다. 이 검사는 방사선을 사용하지 않기 때문에 몸에 해롭지 않아 필요하면 자주 할 수 있는 장점을 가지고 있다.

협심증 환자가 휴식상태에서 이 검사를 하면 아무 이상도 나타나지 않는 것이 보통이다. 그러나 충분한 운동을 하거나 약물로 부하를 준 다음 검사를 하면 90%의 협심증을 진단할 수 있다. 그러므로 운동이나 약물로 심장에 부하를 주고 즉시 심장초음파 검사를 하여 아무 이상이 없으면 의미 있는 관상동맥 질환은 없다고 판단할 수 있으며, 만일 관상동맥이 다소 좁아져 있다 하더라도 심하지 않기 때문에 좋은 예후를 기대할 수 있다. 그러나 한국의 소수의 병원을 제외하고는 운동부하심초음파 검사는 하지 않는다.

<부하 심초음파검사>

RA 우심방 LA 좌심방

RV 우심실 LV 좌심실

* 혐심증이 있어도 휴식상태에서 심초음파검사에 좌심실기능은 정상일 수 있다. 그러나 운동 또는 약물로 부하를 가한 후에는 수축기능이 떨어진다. 휴식상태에서 이 환자의 좌심실기능은 정상이었으나 운동을 한 후에 좌심실기능에 이상이 보였다.

이 검사는 우선 환자가 누워있는 상태에서 심장초음파 검사를 한다. 심장 기능에 이상이 없으면 환자가 러닝머신이나 자전거를 이용하여 운동을 하거나 약물을 투여하여 심장에 부하를 가한다. 이 때 협심증 증상이나 심전도상에 심장근육의 허혈현상이 발생하거나 충분한 운동을 마친 후 즉시 심장초음파 검사를 다시 한다.

관상동맥이 정상이면 운동 후에 심장이 더 강하게 뛰는 것을 볼 수 있으나 협심증 환자는 혈액순환이 부족한 부위에서 수축 기능의 이상이 나타난다. 그러나 이런 현상은 1-2분 이내에 정상으로 돌아올 수 있기 때문에 운동을 중단한 후 즉시 심장초음파 검사를 해야 한다. 충분한 운동 후에

도 증상이 없고 심전도와 심장초음파 검사에 아무 이상이 나타나지 않는다면 환자는 관상동맥에 이상이 없거나, 있다하더라도 문제가 될 정도는 아니며 예후도 좋다고 판정할 수 있다.

◎ 부하핵의학(동위원소) 검사

이 검사는 탈륨 같은 동위원소를 정맥에 주사하여 이를 통해 심장근육의 혈류를 검사하는 방법이다. 이 검사를 하면 혈류가 정상인 부위에는 동위원소가 많이 나타나지만 혈액순환이 부족한 부위에는 동위원소가 나타나지 않는다.

그러나 협심증이 있는 환자도 증상이 없을 때에는 혈액순환이 충분하기 때문에 관상동맥이 정상인 부위와 협착된 부위의 차이를 볼 수 없다. 그러나 운동이나 약물로 심장에 부하를 주어 심장근육에 혈액공급을 증가시키면 정상 부위와 허혈이 있는 부위에 차이가 나타나 협심증을 진단할 수 있다. 이 검사는 관상동맥질환이 있는 환자의 90%에서 이상으로 나타나며, 이 검사에서 아무 이상이 없다면 임상적으로 의미 있는 관상동맥질환은 없다고 판단할 수 있다.

<심근핵의학검사(Thalium 또는 SPECT검사)>

* 동위원소물질을 정맥에 주입한 후 심장을 촬영하고 4시간 후에 다시 촬영하여 심장근육의 혈류를 검사하는 방법이다.

이 검사는 협심증과 심근경색증을 구별하는 데도 도움이 된다. 운동을 하거나 약물로 심장에 부하를 준 다음 즉시 동위원소 촬영을 하면 협심증 환자와 심근경색증 환자 모두에서 허혈현상이 나타난다. 그러나 약 4시간 후에 촬영을 다시하면 협심증 환자는 심장근육의 혈류가 정상으로 돌아오는 반면 심근경색증 환자는 4시간 후에도 동위원소를 흡수하지 못하므로 허혈현상을 보인다. 그러나 이검사로 가슴X-선 사진 850장에 해당하는 방사선에 노출된다. 그러므로 젊은 사람에는 추천되지 않으며 1회 이상 검사하는 것은 암의 위험성을 증가시킨다.

◎ 관상동맥 컴퓨터촬영

2006년에 한국에도 관상동맥 컴퓨터촬영방법(CTCA)이 도입되었다. 검사는 카테타를 동맥에 삽입하지 않고 할 수 있는 비침습성 검사이다. 그러나 관상동맥을 촬영하기 위해 조영체를 대량으로 주사해야 하기 때문에 조영제의 부작용이 있을 수 있다. 또한 당뇨병환자와 고령의 환자에서 관상동맥에 칼슘이 많이 축적되어 있을 때 동맥의 내부를 잘 관찰할 수 없으므로 정확한 진단에 어려움이 있을 수 있다. 또 하나의 조건은 심박동수가 1분에 60회 이상 빠를 때는 정확도가 떨어지므로 베타차단제를 사용하고 검사를 해야 한다.

<컴퓨터촬영(CT)으로 얻은 3차원 관상동맥 조영술>

* 좌측관상동맥이 좁아져 있다

이 검사는 카테타(도자)를 동맥에 삽입하지 않고 할 수 있는 장점이 있으나 대량의 조영제를 주사해야하며 많은 방사선에 노출됨으로 젊고 증상이 없는 사람이 건강진단의 목적으로 하는 것은 추천되지 않는다.

◎ 관상동맥 조영술

이 검사는 작은 튜브를 동맥을 통해 관상동맥에 집어넣고 조영제를 투입한 후 촬영하는 방법이다. 이 검사를 시행하면 관상동맥의 내부를 눈으로 볼 수 있기 때문에 가장 정확한 검사방법이다.

<관상동맥 조영술>

정상적인 우측관상동맥 심한 협착을 보이는 우측 관상동맥

이 검사는 안전한 검사이기는 하지만 환자의 심리적 불안과 고통을 동반하는 것이 사실이며, 또 소수의 환자(1,000명 중 1명)에서는 부작용이 발생할 수 있다. 부작용은 조영제에 대한 심각한 알레르기 반응, 심근경색증, 뇌졸중 등이며 수천명중 한사람은 사망할 수도 있다. 과거에는 이 검사를 입원하여 대퇴동맥을 통해 시행하였으나 요즘은 당일로 손목을 통해 할 수 있어 많이 간소화 되었다.그러나 관상동맥에 심한 협착증이 발견되면 촬영과 동시에 스텐트로 관상동맥 확장술을 할 수 있다. 그러나 스텐트를 사용해 의례적 관상동맥을 확장시켜도 심근경색이나 사망률을 감소시킨다는 증거가 없으므로 모든 협심증 환자가 이런 시술을 받을 필요는 없다.

심장검사와 방사선노출
 

저자는 1962년부터 캐나다에서 심장내과 전임의 교육을 받으면서 관상동맥조영술을 시작하였는데 그 후 수많은 환자들을 검사하면서 많은 방사선에 노출되었다. 그 후 2006년 저자의 좌측 팔 상부에 피부암이 생겨 수술을 받았다. 이 부위가 X-선 튜브와 가장 가까운 부위라서 이 암이 방사선 노출에 결과라는 것은 확실하다. 이런 이유로 저자는 방사선노출과 암에 대해 각별한 관심을 가지고 있다.

최근 한국에서는 많은 사람들이 건강진단의 목적으로 관상동맥 컴퓨터촬영(CTCA)을 받고 있으며 1회 이상 촬영 한 환자들도 있다. 이 방법은 동맥에 튜브를 삽입하지 않는 비침습성 검사이지만 환자가 많은 방사선에 노출되기 때문에 우려의 목소리가 제기되고 있으며 특히 젊은 사람에서 암의 발생률을 증가시킬 수 있기 때문에 신중한 결정을 요한다. 2007년 영국심장학회지(Br J Cardiology 2007; 14(5): 289-292)에 발표된 내용에 의하면 관상동맥의 칼슘을 측정하는 EBT검사는 75-135장의 가슴 X-선 촬영과 같은 방사선에 노출되며 CTCA(64slice)는 400장의 가슴X-선 촬영에 해당한다. 그 후 환자가 관상동맥조영술을 하게 되면 105-350장의 가슴X-선 검사에 해당하는 방사선노출과 관상동맥확장시술(스텐트)을 하면 375-2,850장의 가슴X-선 촬영에 해당하는 방사선을 받게 된다. 이렇게 방사선을 받게 되면 암의 위험률이 증가하는 것은 불가피하다.

2007년에 미국심장학회지가 발표한 관상동맥 컴퓨터촬영(CTCA)검사로 발생할 수 있는 암의 위험률은 다음과 같다(2007년 미국심장학회발표).

<관상동맥 컴퓨터촬영(CTCA)과 예측되는 평생 암발생률>

2007 American College of Cardiology Foundation

예를들면 40대의 여성이 CTCA검사를 하면 평생 동안 284명중 1명에서 암이 발생할 수 있으며 남성에서는 1,241명중 1명에서 암이 발생할 수 있다. 여성에서는 주로 유방암과 폐암 그리고 남성에서는 폐암의 위험률이 증가한다.

심장병뿐만 아니라 거의 모든 질환의 검진에 방사선이 이용되고 있다. 그리고 우리는 태양으로부터도 자연적으로 방사선에 노출되고 있다. 다음은 각종 방사선검사와 자연방사선노출을 비교한 것이다.

<각종검사와 자연방사선노출의 비교(British J Cardiology 2007)>

이상에서 보듯이 심장과 복부단층촬영과 동위원소 검사는 많은 방사선노출이 필요하다. 그러므로 이런 검사는 증상이 없거나 젊은 사람은 하지 않는 것이 좋을 것이다. 그리고 1회 이상 하는 것도 가능한 피해야 할 것이다.

저자는 2008년 4월에 고혈압과 당뇨를 치료받던 60대의 한 환자(No.1258)가 저혈당증상으로 모대학병원에 입원한 후 관상동맥CT촬영, 심장핵의학검사, 관상동맥조영술 모두를 받은 환자를 보았다. 이 환자는 흉통을 호소하지는 않았으나 CT촬영을 하였는데 칼슘이 많이(777.49mg)보이고 협착이 의심되어 핵의학촬영을 하였으나 정상이었다. 그럼에도 불구하고 관상동맥조영술도 하였는데 아무이상은 없었다. 이 환자가 받은 방사선노출은 총 29.6mSv로 계산되며 이것은 1,355장의 가슴X선 촬영에 해당되며 60대 남성이 이런 방사선에 노출되면 414명중 1명에서 암이 발생할 수 있을 것이다. 결국 이 환자는 이 모든 검사를 한 후에야 심장에 아무 이상이 없다는 판정을 닫은 것 이다. 환자들은 이런 방사선에 노출되지 않고도 심장검사를 할 수 있다는 사실을 알아 둘 필요가 있다.

최근서울의 일부의원에서는 관상동맥에서 칼슘을 제거하는 킬레이션(Chelation)치료를 하고 있는데 이 치료를 하기위해 관상동맥컴퓨터촬영을 한다. 내가 본 환자 중에는 킬레이션을 4개월간 한 후 CT촬영을 다시 검사 한 결과 칼슘이 제거되지 않아 다시 킬레이션을 받은 환자도 있다. 이 킬레이션은 효과가 입증되지 않아 미국 어느 대학병원에서도 시행하지 않는 치료법인데 이런 치료를 위해 심장CT촬영을 두 번이나 하는 것은 좋은 의료가 될 수 없다.

다음 그림은 관상동맥 컴퓨터촬영으로 발생할 수 있는 암을 연령과 성별로 본 것이다.

<관상동맥 컴퓨터촬영(CTCA)과 예상되는 평생 암발생률>

이상의 표와 그림에서 보듯이 CTCA검사를 한번 받으면 40세 여자에서는 284명중 1명에서 유방암과 폐암 같은 암이 발생할 수 있다. 그러나 60세 여자에서 그 위험도는 466명중 1명이다. 남자에서는 암발생률이 40세에서 1,000명당 1명이며, 60세에서는 1,241명중 1명으로 감소한다.

관상동맥 컴퓨터단층촬영의 또 하나의 문제점은 이 검사에서는 관상동맥협착증이 보이지만 더 확실한 조영술을 해보면 협착증이 심하지 않게 나올 수 있다는 것이다. 그리고 칼슘이 많이 있거나 스텐트를 한 환자에서도 그 정확성이 떨어진다. 그러므로 비교적 젊은 사람 특히 여자에서는 이 방법 대신 방사선과 조영제를 사용하지 않는 운동부하 검사와 부하심초음파검사가 추천된다. 그리고 증상으로 보아 협심증이 확실하면 이런 검사를 하지 않고도 약물치료를 잘해보고 관상동맥확장술이 필요하다고 판단될 때는 관상동맥조영술과 확장술(스텐트)을 하는 것이 안전하고 비용면에서도 효과적이다. 그러므로 저자는 CTCA는 흉통 등 증상이 있으나 운동부하 검사 또는 부하초음파검사로 확인이 되지 않는 특별한 환자에서만 이런 검사를 추천한다.

이미 언급한 핵의학촬영도 탈륨(Thallium)이라는 동위원소를 사용하기 때문에 850장의 가슴X-선 검사와 동등한 방사선에 노출된다. 그러므로 이검사도 증상이 없는 사람은 하지 않는 것이 좋을 것이다.