뇌졸중의 예방과 치료

심방세동환자에서 뇌졸중의 예방

 한국에서도 노인인구가 증가하면서 심방세동이 점차증가하고 있으며 모든 뇌경색환자의 약15-20%는 심방세동이 그 원인으로 알려졌다. 65세 이상의 노인에서는 인구의 약5%가 심방세동을 가지고 있다.

미국의 Framingham Heart Study(Stroke 1991; 22: 983-988)에 의하면 55-59세의 심방세동환자에서 1년간 발생하는 뇌졸중은 1.5%이지만 80-89세의 노인에서는 이것이 23.5%로 증가한다.

2006년에 미국의 ACC/AHA와 유럽의 ESC는 심방세동의 치료에 대한 지침을 발표하였기에(J Am Coll Cardiol. 2006; 48: e149-e246) 여기에 소개하고자 한다. 이 새로운 지침은 심방세동환자에서 뇌경색의 위험성을 측정하고 그것에 의해 warfarin 또는 aspirin을 사용할 것을 권하고 있다(Table 1).

Table 1. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines: 심방세동환자에서 뇌졸중의 위험인자

ACC/AHA/ESC는 심방세동 환자의 뇌졸중 위험도에 따라 항응고제치료를 다음과 같이 권하고 있다(Table 2).

65세 이하의 사람에서 특별한 위험인자가 없을 때는 warfarin을 쓰지 말고 aspirin을 1일 81-325mg 사용할 것을 권장하고 있다. 만일 aspirin을 복용할 수 없을 때는 다른 항혈소판제(Clopidogrel 또는 Cilostazol)를 사용할 수 있을 것이다.

75세이거나 고혈압, 당뇨 등 중정도의 위험도가 있을 때는 환자의 상태에 따라 aspirin 또는 warfarin을 사용할 수 있다. Warfarin의 가장 중요한 부작용인 출혈은 노인에서 증가한다. 그러므로 75세이지만 다른 위험인자가 없거나 또는 고혈압의 과거력이 있으나 혈압이 잘 조절되어 있는 사람(140/90mmHg 이하)은 warfarin대신 aspirin을 사용할 수 있을 것이다. 중정도 위험인자가 2-3개 있을 때에는 warfarin이 바람직 할 것이다. 물론 중요한 위험인자가 있는 사람은 가능한 한 warfarin을 사용해야 할 것이다.

◉ Warfarin치료의 문제점

Warfarin을 사용할 때 INR을 2.5정도(2.0-3.0)로 유지해야 한다. 그러나 많은 환자들은 이 범위를 벗어나고 있다. 3,587명의 warfarin을 복용하고 있는 심방세동환자를 포함한 SPORTIF(Arch Inter Med 2007; 167: 239-245)연구에서는 75%의 환자가 75%이상의 검사에서 치료범위를 벗어나는 것으로 나타났다. 이 연구에서 INR이 잘 조절되지 않는 군에서 잘 조절되는 군에 비해 100명중 2명의 추가 사망이 발생하였다. 이 환자들은 조절이 잘 안된 군(poor-control), 중간정도로 조절된 군(moderate-control), 잘 조절된 군(good-control)으로 나누어 비교할 때 조절이 잘 안되는 군에서 뇌졸중, 색전증, 심근경색증 사망률이 유의하게 증가하였으며 출혈도 증가하였다(Table 3). 그러나 중정도와 잘 조절된 군 사이에 합병증과 출혈의 차이는 없었다.

Table 3. Warfarin치료 중 INR조절과 출혈 및 뇌졸중과 심근경색증의 발생률의 비교

Warfarin치료 중 발생할 수 있는 합병증과 INR을 정기적으로 측정해야 하는 단점을 고려하여 clopidogrel과 aspirin이 warfarin과 같은 효과가 있는지에 대한 연구가 캐나다에서 시행되었는데(ACTIVE) clopidogrel군에서 제1차적 목표인 뇌졸중, 심근경색증, 심혈관사망률이 warfarin군에서 현저히 증가하였다(Table 4).

Table 4. 심방세동환자에서 warfarin과 clopidogrel plus aspirin의 비교

이 연구결과를 볼 때 clopidogrel과 aspirin은 warfarin을 대체할 수 없으며 warfarin을 사용할 수 없을 때에만 사용해야 할 것이다.

◉ 심방세동이 있는 노인에서 warfarin치료의 필요성

심방세동은 75세 이상의 노인 12%에서 발생한다고 보고되고 있으며 56%의 심방세동환자가 75세 이상이다(Oxford Radcliffe Medical Press 2004; 363: 1925-33). 그리고 노인에서 심방세동은 뇌졸중의 위험도를 5배 이상으로 증가시킨다(Lancet 2004; 363: 1925-33). 그러므로 노인층의 심방세동환자는 warfarin치료가 추천되고 있지만 warfarin의 부작용으로 출혈도 노인에서 더 많이 발생한다. 그러므로 많은 개원의들은 75세 이상의 노인에서 warfarin치료를 외면하고 있다.

2007년에 발표된 BAFTA는 영국의 260명의 개원의들이 시행하였다(Lancet 2007; 370: 493-503). 이 연구는 심장판막질환을 제외한 심방세동환자를 상대로 하였으며 평균연령은 81.5세로 초고령 환자였다. 이 환자들을 무작위로 aspirin(1일 75mg)과 warfarin(INR 2.0-3.0)군으로 나누어 평균 2.7년간 연구한 결과 뇌졸중은 warfarin군의 1.8%, aspirin군의 3.8%에서 발생하였다(52%감소, P=0.0027)(Table5, Fig 1). 즉 50명을 warfarin으로 치료하면 1명에서 뇌졸중을 예방할 수 있었다(NNT=50). 그리고 warfarin은 뇌졸중을 유의하게 감소시켰다(Fig 2). 그러므로 75세 이상의 심방세동환자는 warfarin치료가 추천되며 이 연구는 1차 진료기관에서 시행되었다는 사실을 지적하고 싶다.

Table 5. Warfarin과 aspirin군의 합병증의 비교

Editor's Note: Original Article by 이종구 교수*57