관상동맥확장술(PCI)과 우회로수술(CABG)이후의 약물치료

제2장 허혈성심질환의 치료

 10부 관상동맥확장술(PCI)과 우회로수술(CABG)이후의 약물치료

 관상동맥에 스텐트를 삽입했거나 우회로수술을 한 환자에서 어떤 약을 얼마동안 사용해야 하는지에 대해 특별한 치료지침이 발표되지는 않았다. 많은 환자들은 이런 중재술이 시행된 후 협심증이 없어지므로 약을 중단하기도 하며 또한 의사들이 이런 환자를 치료할 때 충분한 약물치료를 하지 않을 수도 있다.

스텐트 시술을 할 때 보통 2내지 3cm의 심한협착증(70%이상)이 있는 부위를 치료하게 된다. 그러나 스텐트로 치료되지 않은 관상동맥 또는 스텐트와 접근한 관상동맥부위에서 동맥경화증이 진행될 수도 있고 또는 죽종(atheroma)의 파열로 심근경색증이 발생하거나 급사로 이어질 수 있다.

심장내과의 세계적 대부로 알려져 있는 Brunwalds교수의 교과서는 협착증이 심하지 않은 관상동맥도 파열할 수 있으며 혈전으로 폐쇄되어 심근경색 또는 급사가 발생할 수 있다고 저술하고 있다. 실제로 70%의 급성심근경색증은 협착증이 심하지 않은 부위에서 발생한다고 보고되었다. 관상동맥우회로수술은 관상동맥질환이 더 심하여 스텐트 시술을 할 수 없을 때 시행하게 된다. 그러므로 일반적으로 관상동맥우회로수술환자는 PCI환자보다 더 중증이며 관상동맥과 이식된 정맥이 혈전으로 막히지 않도록 하기위해 철저한 치료를 요한다.

이런 환자들이 장기적으로 사용되는 약들은 다음과 같다.

1) aspirin과 항혈소판제(clopidogrel, ticlopidine 또는 cilostazol)

2) 질산염(nitrate)

3) 베타차단제(BB)

4) ACE억제제 또는 ARB

5) 칼슘차단제(CCB)

6) 스타틴(statins)

1) Aspirin은 관상동맥확장술(PCI)또는 관상동맥우회로수술(CABG)을 하기 전에 모든 환자가 복용해야 한다. 그러나 Aspirin은 수술 후 지혈을 지연시킬 수 있으므로 수술 전에 aspirin을 중단할 것을 고려할 수 있다. 그러나 2006년 2월 circulation에 발표된 META분석에 의하면 aspirin을 관상동맥우회로수술 5일전까지 복용한 군과 복용하지 않은 군을 비교해 볼 때 수술 후 사망률이 전자에서 61%나 증가하였다(Fig 1). 그러므로 가능하면 모든 환자는 관상동맥우회로수술 5일전까지 aspirin을 복용해야 할 것이다.

 Fig 1. Aspirin을 CABG 5일전까지 복용한 군(1,316명)과 복용하지 않은 군(320명)의 비교

관상동맥확장술(PCI)을 받는 모든 환자들도 시술전과 후에 aspirin을 복용해야 한다. 그러나 알레르기나 위장장애로 aspirin을 사용할 수 없을 때에는 clopidogrel, ticlopidine 또는 cilostazol을 쓸 수 있을 것이다. 그러나 많은 환자들은 aspirin과 상관없이 흔히 있는 소화 장애 등으로 aspirin을 중단하고 있으며 clopidogrel이나 cilostazol을 단독으로 사용했을 때 aspirin보다 효과적이라는 증거도 찾아보기 어렵다. 그러나 고위험군에서 aspirin과 clopidogrel을 같이 사용하면 aspirin의 단독요법보다 더 효과적이라는 연구결과들이 발표되었다. 그러므로 관상동맥우회로수술을 하기전과 후에 모든 환자는 aspirin과 clopidogrel을 같이 사용해야 하며 특히 약물방출스텐트 시술 후에는 장기적으로 이런 약들을 사용해야 한다.

 2) 질산염(nitrate)

Nitric Oxide(NO)는 혈관내피세포에서 생산되며 필요시 혈관을 확장시킬 뿐만 아니라 혈소판의 응집과 혈전형성을 억제하는 등 중요한 역할을 한다. 그러나 관상동맥질환의 위험인자인 고혈압, 이상지질혈증, 당뇨병은 내피세포의 기능장애(endothelial dysfunction)를 일으키며 NO의 생산을 억제한다. 그리고 관상동맥에 죽상경화증(atheroma)이 발생하면 NO생산이 억제되며 NO의 분해도 증가한다.

Nitroglycerin, isosorbide dinitrate, isosorbide mononitrate등은 혈관내외세포에서 NO 기증자(donor)이며 동맥과 정맥을 확장시키며 협심증의 증상을 호전시킨다. 그러므로 nitrate는 허혈성심장질환 환자에서 내피세포기능을 호전시키고 예후를 호전시킬 수 있을 것이다. 그러나 nitrate가 이런 환자에서 예후를 개선할 수 있는지에 대한 대규모 연구는 이루어지지 않았으며 nitrate가 심근경색증이나 사망률을 감소시킬 수 있다는 증거는 없다. 그러므로 모든 허혈성심장질환 환자가 nitrate를 반드시 사용해야 한다고 할 수는 없으나 협심증의 증상이 있는 사람 또는 고위험군은 nitrate를 사용하는 것이 좋을 것이다.

3) 베타차단제(BB)의 중요성

허혈성심장질환 환자에서 가장 등한시되고 있는 약이 베타차단제이다. 그 이유는 베타차단제의 중요성에 대한 인식부족과 만성피로증과 발기부전증 같은 부작용이 지나치게 과대평가 되고 있기 때문으로 생각된다. 그러나 실제로 천식이나 심차단 등으로 선택적 베타차단제를 사용할 수 없는 환자는 극소수이다.

위험도가 가장 높다고 볼 수 있는 급성심근경색환자에서 비해 베타차단제는 placebo에 비해 사망률을 약 25%감소시킨다(Table 1).

Table 1. 심근경색증환자에서 베타차단제와 사망률의 감소

그러므로 허혈성심장질환 환자에서 aspirin다음으로 중요한 약은 BB로 보아야 할 것이다. 그러나 일부에서는 PCI나 CABG가 성공적으로 이루어진 환자에서 BB는 필요하지 않을 것이라는 기대감으로 BB를 사용하고 있지 않다. 그러나 PCI나 우회로수술을 받은 모든 환자는 베타차단제를 사용함으로써 예후를 호전시킬 수 있을 것이다.

4) ACE억제제의 중요성

ACE억제제는 renin-angiotensin-aldosterone system을 차단함으로써 혈압강하는 물론 동맥경화증과 당뇨를 예방하는 효과가 입증되었으며 허혈성심장질환이 있거나 당뇨 등 위험인자가 있는 환자에서 심근경색증, 뇌졸중, 심혈관질환 사망률을 감소시킨다는 연구결과들이 여러번 발표되었다(HOPE연구, Table 2).

Table 2. 혈압이 거의 정상인 허혈성심장질환과 추가적 위험인자가 있거나 또는 당뇨병환자에서 ACE억제제(ramipril)의 효과(HOPE연구의 결과)

이 연구를 4.5년에서 7년까지 연장한 Hope Extended Study(Circulation Oct, 2005)가 발표되었는데 이 양군간에 차이는 지속되었다. 그러나 PEACE연구에서는 허혈성심장질환은 있으나 aspirin, 베타차단제, 스타틴을 복용하고 있는 저위험 군에서는 ACE억제제인 trandolapril이 사망률을 감소시키지 못하였다. 그러므로 위험률이 낮고 혈압이 정상이면서 충분한 약물치료(aspirin, BB, statin 등)를 받고 있는 환자에서는 ACE가 제외될 수 있겠지만 이런 환자는 소수이며 ACE억제제의 혈압이상의 효과를 고려할 때 가능하면 거의 모든 허혈성심장질환 환자는 ACE억제제를 사용하는 것이 좋을 것이다. 특히 당뇨병이 있거나 신기능 장애가 있는 사람은 ACE억제제 또는 ARB를 사용해야 할 것이다. 그러나 고령의 여성 등 많은 환자들은 기침으로 인해 ACE억제제를 사용할 수 없다. 이런 환자는 ARB를 대신 사용할 수 있다.

5) 고혈압치료의 중요성

허혈성심장질환 환자에서 고혈압은 심장질환뿐만 아니라 뇌졸중과 사망률을 증가시킨다. 허혈성심장질환 환자에서 최선의 혈압이 무엇인지에 대한 지침은 아직 발표되지 않았으나 수축기혈압이 약120mmHg가 최선이라는 연구결과가 설득력을 얻고 있다. 수축기혈압이 115mmHg이상인 환자에서 수축기 혈압을 20mmHg감소시키면 뇌졸중, 허혈성심장질환, 기타 혈관질환이 모두 감소한다는 META분석이 Lancet에 발표되었다(Fig 2).

 Fig 2. 허혈성심장질환 환자에서 수축기혈압 20mmHg감소의 효과

6) CCB의 역할

CCB는 혈압을 가장 속히 그리고 확실하게 감소시키는 장점이 있으며 협심증환자의 흉통을 호전시킨다. 그러나 허혈성심장질환 환자에서 CCB가 사망률 또는 심부전증을 감소시킨다는 연구결과는 확실하지 않다. 그러므로 CCB는 허혈성심장질환 환자에서 반드시 사용되어야 할 약은 아니지만 협심증의 호전과 혈압강하를 위해서는 아주 효과적인 약이다.

 7) 스타틴(statin)의 중요성

허혈성심장질환 환자에서 스타틴 치료 후 LDL-Cholesterol이 낮을수록 심혈관질환 사고율(발생률)이 감소한다. 즉 LDL-Cholesterol은 수축기 혈압처럼 less is more이다(Fig 3).

 Fig 3. 허혈성심장질환 환자에서 스타틴 치료의 효과

허혈성심장질환 환자에서 스타틴은 심근경색증과 PCI 또는 CABG의 필요성을 감소시킬 뿐만 아니라 사망률을 18%유의하게 감소시킨다(Fig 4).

 Fig 4. 허혈성심장질환 환자에서 스타틴의 치료효과

미국의 NCEP(National Cholesterol Education Program) 지침은 모든 허혈성심장질환 환자에서 LDL-Cholesterol을 100mg/dL이하로 감소시켜야 한다고 하였으나 2005년에는 이것을 70mg/dL로 낮출 것을 권장하였다. 스타틴은 LDL-Cholesterol을 저하시킬 뿐만 아니라 파열하기 쉬운(vulnerable) 죽종을 안정시키고 파열을 방지함으로써 심근경색과 돌연사를 감소시킨다. 그러므로 거의 모든 허혈성심장질환 환자 특히 PCI나 CABG를 받은 사람은 스타틴을 복용해야 할 것이다.

PCI나 CABG는 20세기 의학의 큰 성과임에 틀림없다. 그러나 허혈성심장질환은 국소적 질병이 아니라 광범위하게 발생하는 동맥의 대사질환의 일종으로 보아야 할 것이다. 그러므로 PCI나 CABG는 병세를 일시적으로 완화(palliation)시킬 수 있으나 병을 완치시킬 수는 없다. 그러므로 이런 환자를 진료하는 의사들은 이 병의 재발과 악화를 예방하기 위해 생활양식의 개선은 물론 최선의 약물치료를 계속해야 할 것이다.

Editor's Note: Original Article by 이종구 교수*57