제2장 허혈성심질환의 치료
(Ischemic Heart Disease)
9부 만성관상동맥 폐쇄증(Chronic Total Occlusion)에서
관상동맥확장술이 필요한가?
“3일 이상이 된 관상동맥의 완전 폐쇄는 관상동맥확장술로 열어주어도 환자의 예후를 개선할 수 없다. 이 연구에서 만성적으로 폐쇄된 관상동맥을 열어줌으로써 좌심실의 확장을 예방하고 기능을 호전시킨다는 소위 patent-artery가설을 입증하지 못하였다. 그러므로 오래된 관상동맥 폐쇄를 다시 열어주기 위해 많은 노력과 의료비를 소비할 필요는 없을 것이다.” 관상동맥의 급격한 폐쇄로 급성심근경색이 발생할 때 가장 효과적인 방법은 막힌 관상동맥을 신속히 풍선, 스텐트 또는 혈전용해제로 열어주는 것이다. 그러나 환자가 증상발생 후 12시간이 지나서 병원에 도착할 때 관상동맥의 재관류(repurfusion)의 효과에 대해서는 회의적인 연구결과가 많다. 특히 2-3일이 지난 후에 PCI를 하는 것이 심근경색이나 사망률을 감소시킬 수 있는지에 대한 연구결과는 없었으나 많은 대학병원에서는 2-3일 뿐만 아니라 수개월이 지난 후에도 관상동맥을 열어주고 있다. 이런 상황에서 심근경색이 발생한지 3일후에 관상동맥을 열어 주는 것은 심근경색이나 사망률을 감소시키지 못한다는 연구결과(OAT, Occluded Artery Trial)가 발표되어 관심사가 되고 있다(N Engl J Med 2006; 001: 10, 1056). 이 연구는 2,166명의 급성심근경색증 발생 3일에서 28일 후에 좌심실 구혈률이 50%이하인 환자를 상대로 폐쇄된 관상동맥을 PCI로 열어주는 방법과 약물치료만을 하는 환자를 비교하였다. 이 연구의 1차적 목표는 PCI가 사망, 심근경색증의 재발 또는 심한 심부전증(NYHA IV)을 25%감소시킨다는 것이었다. 이 연구에서 지속되는 흉통이나 심한 부정맥 또는 좌측주관상동맥에 심한 협착이 있는 환자는 제외되었다. PCI는 PCI에 배정된 환자의 99%에서 시도되었으며 약물 군으로 배정된 환자의 8.3%에서도 시도되었다. 양군간에 임상적 또는 관상동맥조영술 소견에 차이는 없었다. 그리고 퇴원시 약물치료에도 양군 간에 차이는 없었다. 다만 PCI군의 91%는 ticlopidine 또는 clopidogrel(Thienopyridine)을 복용하였으며 약물 군은 29%만 하였다(Table 1). Table 1. Occluded Artery Trial: 퇴원시 약물치료 | PCI (n = 1071) | Medical (n = 1078) | Aspirin (%) | 97 | 94 | Beta blockers (%) | 86 | 89 | ACE inhibitor or ARB (%) | 80 | 80 | Lipid-lowering (%) | 80 | 82 | Thienopyridine (%) | 91 | 29 |
이 환자들을 5년간 추적한 후 1차적 목표의 발생률은 PCI군에서 17.2%, 약물 군에서 15.6%였으나 통계적으로 의미 있는 차이는 아니었다(Fig 1). Fig 1. Occluded Artery Trial의 임상적 결과  그러나 4년 후에 치명적 및 비치명적 심근발생률은 PCI군에서 10.1%, 약물 치료 군에서 8.1%로 PCI군에서 더 많았다. 이 연구의 하위연구(sub study)로 캐나다의 연구팀은 TOSCA-2(Total Occlusion Study of Canada-2)연구를 병행하였다. 이 연구는 OAT환자 중 381명에서 1년 후에 심혈관조영술을 다시하고 관상동맥의 상태와 좌심실 기능을 조사하였는데 PCI군에서 심근경색을 발생시킨 관상동맥의 83%는 열려있었으며 약물치료 군에서는 25%에서만이 열려있었다(P< 0.001). 그럼에도 불구하고 좌심실 구혈률(EF)은 PCI군에서 4.2%증가하였으며 약물치료 군에서도 3.5%증가하여 양군 간에 차이는 보이지 않았다. 그러므로 이 연구는 관상동맥을 열어줌으로써 좌심실의 확장을 예방할 수 있다는 소위 patent -artery 가설을 입증하지 못했다. 이 연구의 결과를 볼 때 급성심근경색환자에서 2-3일 후에 폐쇄된 관상동맥을 열어주는 것은 환자에게 도움이 되지 않으며, 시도할 필요가 없을 것으로 보인다. 급성심근경색이 아닌 만성협심증환자에서 완전 폐쇄된 관상동맥을 재관통 시킬 필요가 있는지에 대한 연구는 아직 이루어 지지 않았다. 그러나 TOC와 TOSCA-2 연구결과를 볼 때 증상이 없거나 경증의 환자에서 3일 이상 된 관상동맥폐쇄를 열어주는 것은 도움이 안될 것으로 보인다. 폐쇄된지 오래된 관상동맥은 흔히 석회화되어 있으며 죽종이 견고하여 재관류의 성공률도 낮으며 이 시술을 위해 더 많은 시간과 방사선 노출을 요한다. 그러므로 이런 만성적 폐쇄를 열어주기 위해 많은 시간과 노력 그리고 의료비를 증가시키는 것은 바람직하지 않을 것이다. Editor's Note: Original Article by 이종구 교수*57 | 
