1부 만성협심증환자에서 최적의 약물치료는 무엇인가?

“만성협심증환자에서 적절한 약물치료는 증상을 호전시킬 수 있을 뿐만 아니라 심근경색증과 사망률도 감소시킨다.”

“약물치료에 비해 관상동맥확장술(PCI)은 사망률이나 심근경색 발생률을 감소시킨다는 증거는 없다. 그럼에도 불구하고 많은 종합병원에서는 충분한 약물치료를 시도해보지 않고 관상동맥확장술을 우선적으로 시행하고 있으며 약물치료가 등한시되고 있다.”  

관상동맥확장술(percutaneous coronary intervention, PCI)이 더욱 안전해지면서 국내의 많은 종합병원에서 약물치료 보다는 PCI를 우선적으로 시행하고 있다. 그러나 아직까지 발표된 연구결과에 의하면 의례적 또는 예방적 PCI가 약물치료에 비해 사망률이나 심근경색증을 감소시킨다는 증거는 찾아보기 어렵다. 다만 PCI는 협심증의 증상 즉 흉통을 호전시킬 수 있다(제2장 2-4부). 그렇다면 협심증환자에서 일단 약물치료를 충분히 해보고 흉통이 지속되어 일상생활에 지장이 있을 때 PCI를 시행하는 것이 바람직 할 것이다.

첫째는 지난 20년간 약물치료의 발전으로 심근경색과 사망률을 대폭 감소시킨 것이다.

둘째는 심근경색의 병리생태는 스텐트를 삽입할 수 있는 국소적 협착부위에서 주로 발생하는 것이 아니라 PCI를 할 정도로 협착증이 심하지 않으나 파열하여 심근경색증을 유발할 수 있는 불안전성 죽종(atheroma)에서 발생하기 때문이다.

셋째는 스텐트나 풍선확장술은 관상동맥에 손상을 주며 동맥을 불안정하게 만들며 결과적으로 혈전이 생기고 심근경색의 원인이 될 수 있다.

넷째는 허혈성심장질환환자 중에 위험률이 가장 높은 사람은 좌심실이 확장되어 있으면서 수축기능(구혈률)이 저하된 환자이다. 이런 환자에서 PCI는 좌심실기능을 호전시킬 수 없으나 약물치료(Renin-Angiotensin차단제, 베타차단제, 알도스테론 억제제 등)는 환자의 예후를 호전시킬 수 있기 때문이다.

협심증환자에서 최적의(optimum) 약물치료

베타차단제는 심장과 말초동맥에서 교감신경의 베타수용체를 차단함으로써 수축기혈압과 심박동수를 감소시키며 이것은 심근육의 산소소비량을 감소시킨다. 그리하여 협심증 증상을 호전시킬 뿐만 아니라 심근경색환자에서 사망률을 약 25%감소시키며 미국의 AHA/ACC치료지침은 협심증환자에서 베타차단제를 우선적으로 사용할 것을 추천하고 있다.

베타차단제를 사용시에 휴식시 심박동수는 1분에 50에서 60으로 저하시키는 것이 바람직하다. 그러나 심박동수가 60이하로 감소했다는 이유로 베타차단제를 중단하는 예를 볼 수 있는데 이것은 잘못된 방법이다. 미국에서도 심근경색 후 베타차단제를 사용해야 할 환자의 약 60%만이 이 약을 사용하고 있는데 만성폐쇄성폐질환(COPD), 피로증, 발기부전증 등의 이유로 베타차단제가 사용되지 않고 있다. 그러나 천식환자를 제외하고는 흡연으로 인한 만성기관지염이나 폐기종환자는 심장선택형 베타차단제를 안전하게 사용할 수 있으며 필자의 경험에는 만성피로증이나 발기부전증은 거의 모든 환자에서 베타차단제를 중단하여도 호전되지 않는다. 그러므로 거의 모든 허혈성심장질환환자에서 베타차단제를 사용함으로써 증상을 호전시키고 사망률을 감소시킬 수 있을 것이다.

여러 연구에 의하면 관상동맥질환 환자에서 총 Cholesterol을 1%저하시키면 심혈관 발생률을 약2%감소시킬 수 있다. 4S연구에서 총 choesterol이 212-308mg/dl로 증가한 관상동맥질환 환자에서 simvastatin은 심장질환과 사망률을 30%와 35%감소시킬 수 있었다. Cholesterol and Recurrent Event Trial에서도 평균 cholesterol이 209mg/dl이면서 LDL-Cholesterol이 139mg/dl이하로 소폭 증가한 환자에서도 스타틴은 치명적 및 비치명적 심근경색을 25%감소시켰다. Heart Protection Study에서도 LDL-Cholesterol이 거의 정상에 가까운 환자에서 LDL-Cholesterol과 무관하게 심근경색증, 심장사, 뇌졸중을 감소시켰다. 이런 연구결과를 볼 때 거의 모든 협심증환자는 스타틴을 복용해야 할 것이다.

스타틴이 심근경색증을 예방하는 이유는 혈장의 LDL-Cholesterol이 감소하면서 죽종 내의 LDL-Cholesterol과 염증이 감소하고 결과적으로 죽종이 안정해지면서 파열을 하지 않기 때문이다.

수축기 혈압과 심박동수는 심근의 산소소비량의 2대요소이다. 그러므로 수축기 혈압의 저하는 흉통을 감소시키며 내피세포의 손상을 감소시키고 심부전증과 사망률을 감소시킬 수 있다. 그리하여 수축기혈압을 2%감소시키면 사망률이 7%감소한다는 연구결과가 있으며 Lancet에 발표된 META분석에 의하면 수축기 혈압이 10mmHg감소하면 허혈성심장질환의 사망률은 50% 감소한다. 그리고 이미 지적한바와 같이 허혈성심장질환의 사망률은 수축기혈압이 120mmHg으로 내려갈 때까지 계속 감소한다. 그러므로 협심증환자에서 최선의 수축기 혈압은 약120mmHg일 것이다.

현재 angiotension 수용체 차단제(ARB)가 ACEI와 같은 효과를 가지고 있다고 보고되고 있다. 그러나 ARB는 아직까지 심근경색증과 사망률이 감소한다는 연구결과는 발표되지 않았다.

관상동맥질환 환자에서 amlodipine과 placebo를 비교한 PREVENT연구에서도 amlodipine은 협심증으로 입원하는 횟수와 관상동맥확장술은 감소시킬 수 있었으나 심근경색증, 사망률, 뇌졸중은 감소시키지 못했다. 이연구 결과들은 amlodipine과 nifedipine 같은 CCB는 협심증의 증상은 호전 시키지만 관상동맥경화를 예방한다는 증거는 제시하지 못하였다. 그러나 이 연구 결과들은 거의 모든 협심증환자는 CCB를 복용하는 것이 바람직하다는 것을 보여준다.

협심증으로 진단받은 환자는 설하정 nitroglycerin이나 spray를 사용해 봐야한다. 이 약들은 흉통을 완화시키는데 효과적일 뿐만 아니라 흉통이 과연 협심증인지를 확인해 주는데 도움이 된다. Nitroglycerin의 효과는 10~20분이지만 lsosorbide dinitrate(ISDN)와 mononitrate(ISMN)는 4-6시간 효과적이다. ISDN은 간에서 ISMN으로 대사된 후에 효과를 나타낼 수 있다.

협심증환자에서 약물치료의 1차적 목표는 협심증환자가 정상적인 생활양식을 유지할 수 있을 정도로 증상을 호전시키는 것이다. 저자의 경험으로는 대다수의 만성협심증환자는 적절한 약물치료로 거의 정상적인 생활이 가능하다. 약물치료의 제2차적 목표는 심근경색증을 예방하고 사망률을 감소시키는 것이다.

관상동맥확장술이나 관상동맥우회로수술이 약물치료에 비해 심근경색이나 사망률을 감소시킬 수 있다는 증거는 찾아보기 어렵다. 그러므로 소수의 특수한 환자를 제외하고는 우선 약물치료를 포괄적으로 시도 해보고 환자의 증상이 충분히 호전되지 않을 때 PCI나 CABG를 하는 것이 환자를 위한 최선의 치료가 될 수 있을 것이다.

이 외에도 nicorandil은 협심증의 증상을 호전시킬 수 있으며 20mg b.i.d.를 사용하면 환자의 예후를 개선할 수 있다는 10NA연구가 발표되었다(Lancet 2002; 359: 1269-75). 그러나 한국에서 흔히 사용되는 용량은 5mg t.i.d. 또는 10mg b.i.d. 인데 이런 용량으로도 같은 결과를 얻을 수 있는지는 확실하지 않다.

심근허혈을 완화시키는(anti-ischemic agent) trimetazidine(vastinan)도 사용되고 있다. 이 약은 프랑스에서 개발된 약으로 협심증환자에서 이 약이 심근경색이나 사망률을 감소시킨다는 연구는 발표되지 않았다.

이런 모든 약들을 적절하게 사용하면 많은 협심증환자는 일상생활에 지장이 없을 정도로 증상을 호전시킬 뿐만 아니라 예후도 개선시킬 수 있다. 여러 국제적 연구결과를 보면 만성 또는 안전성 협심증환자의 약70%는 관상동맥확장술(PCI)이나 우회로 수술을 하지 않고도 안전하게 약물치료를 받을 수 있으며 2-3개월의 약물치료에도 불구하고 증상이 호전되지 않을 때에는 PCI를 하는 것이 추천된다.  

Editor's Note: Original Article by 이종구 교수*57