2. 급성 관상동맥증후군

안정성 협심증의 흉통은 휴식을 취하거나 니트로글리세린을 쓰면 보통 수분 이내에 사라진다. 그러나 흉통이 매우 심하고 15분 이상 지속되거나 특히 니트로글리세린을 수차례 사용하여도 사라지지 않는다면 급성 관상동맥증후군 또는 급성심근경색증의 가능성이 높다. 이런 환자들은 속히 심장질환을 전문적으로 치료할 수 있는 대학병원이나 종합병원으로 가야 한다. 이런 환자들은 심전도와 허혈검사로 심근경색이 왔는지를 알 수 있다.

◎ 급성 관상동맥증후군의 원인

안정성 협심증은 관상동맥이 심하게 좁아져서 생기는 병이지만 불안정성 협심증은 관상동맥이 혈전으로 인해 일시적으로 막혀서 생기는 병이다. 이 혈전이 생기는 이유는 관상동맥의 죽종에 궤양이 생기거나 파열하면서 혈액이 응고하기 때문이다. 그리고 안전성협심증은 관상동맥이 70%이상 심하게 좁아져서 생기지만 급성관상동맥증후군은 협착이 심하지 않은 부위에서 더 많이 생긴다. 우리 동맥의 내부는 내피세포로 덮여있으며 이것이 혈전이 생기지 못하게 한다. 그러나 죽종에 궤양 또는 파열이 생기면 혈소판이 응집하여 혈전이 생긴다. 혈액이 지속적으로 응고하면 동맥은 완전히 막히게 되며 심근경색증이 발생한다. 그러나 우리에게는 이 응고된 피를 용해시키는 효소가 있어 혈전을 용해시키면 심근경색증은 발생하지 않고 급성관상동맥증후군이 발생한다. 이럴 때는 심장근육에 약간의 손상이 있을 수 있으나 영구적인 손상 즉 심근경색증은 발생하지 않는다. 그러나 응고가 너무 빠른 속도로 진행되면서 신체의 혈전용해작용이 미흡할 때는 응고된 혈액이 동맥을 완전히 막아서 심근경색증이 발생한다.

안전한 죽종은 그 내부가 주로 섬유질로 만들어져 있으며 칼슘이 많이 포함되어 굳어진 상태이다. 이런 죽종은 잘 파열하지 않는다. 그러나 불안전한 죽종은 비교적 새로 생긴 연한 죽종이며 주로 산화된 악성콜레스테롤과 염증세포로 형성되어 있으며 파열할 수 있다. 불안전한 죽종은 혈중 콜레스테롤을 낮추면 악성콜레스테롤이 다시 빠져나오면서 염증이 감소하고 비교적 안전한 죽종으로 변할 수 있다.

죽종은 건강한 내피세포로 덮여져 있을 때는 혈액과 동맥의 내벽이 접촉할 수 없기 때문에 혈전이 발생하지 않는다. 그러나 이 내피세포에 궤양이나 파열이 생기면 혈전이 시작된다. 이 내피세포층에 손상을 주고 파열시키는 요인들은 다음과 같다.

-악성콜레스테롤의 증가

-고혈압

-급격한 운동(이것은 혈압을 상승시키며 혈류의 속도를 증가시킴으로써 내피세포에 손상을 줄 수 있다.)

-흡연(담배에 포함된 유해물질들이 동맥의 내벽에 손상을 준다.)

그런데 아스피린은 동맥의 염증을 감소시키고 혈소판의 응집을 억제함으로써 혈전을 예방하는 효과가 있으며, 고지혈증 치료제인 스타틴은 악성콜레스테롤을 감소시키고 염증을 억제하는 효과를 나타냄으로써 혈전을 예방하는 효과가 있다.

◎ 급성 관상동맥증후군의 진단

환자가 응급실에 도착하면 우선 심전도 검사한다. 심근경색증이나 급성관상동맥증후군에서는 심전도에 허혈현상이 보인다. 그러나 심전도에 아무 이상이 없다면 응급사항이 아니라고 볼 수 있다. 흉통은 식도염 같은 다른 문제로 발생할 수도 있다.

급성 관상동맥증후군에서 나타나는 심전도의 이상은 ST구분의 상승 또는 저하이다. ST상승은 심근경색증을 의미하며 ST저하는 심근의 허혈을 의미한다. 정상Q파는 좁다(<0.04초). 그러나 심근경색증이 생기면 넓고 큰 폭의 Q파가 발생한다.

<급성 관상동맥증후군의 심전도(ST구분의 상승과 저하)>

그러나 흉통이 아주 심하면서 심전도가 정상이라면 대동맥 박리를 의심해야 한다. 이 병은 주로 고혈압이 있는 환자에게서 발생하는데 흉부에 있는 대동맥의 내벽이 찢어져서 중벽과 외벽이 박리되는 심각한 병이다.

다음으로 심장근육에 손상이 왔는지를 확인하기 위해 혈액검사를 한다. 혈액검사 중에 가장 중요한 것은 CK-MB와 트로포닌 검사다. 이 검사들과 심전도가 모두 정상이면 심장병이 아닐 수 있다. 그러나 이 검사에 이상이 있으면 심장근육에 어느 정도의 손상이 왔다는 것을 의미 한다.이런 혈액검사를 통해 심장근육에 손상이 있으나 심전도에 넓은 Q파가 없을 때 급성관상동맥증후군 또는 비Q파 심근경색증으로 진단하게 된다. 이것은 심장벽의 일부 층에만 손상이 온 것을 의미한다. 그러나 심전도에 넓은 Q파가 보이면 심장근육의 내부에서 외부까지 전 층에 경색이 온 것을 의미한다.

급성 관상동맥증후군의 또 하나의 심전도 소견은 T가 밑으로 뒤집어 지는 것이다.

< 급성 관상동맥증후군의 심전도(전복된 T파)>

< 비Q파와 Q파 심근경색증의 심전도 >

급성 관상동맥증후군의 치료

응급실에서 환자는 산소 공급을 받고 니트로글리세린을 사용하게 된다. 니트로글리세린에 효과가 없으면 흉통을 완화시키기 위해 모르핀 같은 진통제 주사를 맞게 되며 혈전을 억제하기 위해 아스피린과 헤파린을 사용하게 된다. 아스피린은 불안정성 협심증 환자의 사망률을 30%나 감소시킬 수 있는 중요한 약이며 헤파린은 정맥주사 또는 피하주사로 맞게 된다.

급성 관상동맥증후군 환자가 퇴원 후에도 지속적으로 복용해야 할 약을 요약해 보면 다음과 같다.

-아스피린(1일 100～200mg)

-베타차단제

-에이스 억제제(HOPE연구)

-콜레스테롤 강하제 스타틴(Miracle 연구)

이 약들은 개별적으로 심근경색증과 사망률을 15～25%씩 감소시키는 것으로 알려져 있다. 그러므로 이 약들을 모두 같이 사용한다면 관상동맥확장술을 받은 사람과 받지 않은 환자 모두가 좋은 예후를 기대할 수 있다.

급성 관상동맥증후군과 관상동맥 확장술

국내의 여러 대학병원에서 급성 관상동맥증후군 환자에게 의례적으로 금속망(스텐트)을 이용하여 관상동맥 확장술을 하고 있다. 그러나 2005년에 발표된 연구(ICTUS)에 의하면 모든 환자가 이런 시술을 꼭 받아야 하는 것은 아니다. 급성 관상동맥증후군이 심근경색증의 시작으로 볼때 좁아진 관상동맥을 풍선이나 스텐트로 빨리 열어주면 심근경색증을 예방하고 사망률을 감소시킬 것으로 기대할 수 있다. 그러나 현실은 그리 간단하지 않으며 이런 환자 모두에게 관상동맥 확장술을 시행하면 오히려 심근경색증과 사망률을 증가시킬 수 있다는 연구결과들이 나와 있다.

급성 관상동맥증후군에서 관상동맥 확장술과 약물요법을 비교하는 대대적 연구가 여러번 시행되었다. 1999년에 발표된 연구(FRISCⅡ)는 관상동맥 확장술을 48시간 이내에 의례적으로 하면 약물치료보다 다소 좋은 결과를 얻을 수 있다고 발표하였다. 1년 후의 이 연구결과를 보면 사망률이 관상동맥 확장술군은 2.2%로 약물치료군의 3.9%보다 낮았다. 심근경색증(Q파) 발생률도 관상동맥 확장술 시행군은 8.6%, 약물치료군은 11.6%로 현저하게 낮았다. 이 결과를 분석해 보면 100명에서 관상동맥 확장술이나 우회로 수술을 하면 1.7명의 사망을 예방하고 2명에서 심근경색증의 발생을 예방할 수 있다는 결론이 나왔다. 이것은 1명의 사망을 예방하기 위해 59명에게 관상동맥 확장술을 하고 1명의 심근경색증을 예방하기 위해서는 50명에게 관상동맥 확장술을 해야 한다는 뜻이다.

그러나 2005년 6월에는 7개의 연구를 종합적으로 분석한 결과가 JAMA에 발표되었는데 이 분석에서는 의례적 시술은 심근경색증과 사망률을 증가시킨다고 보고하였다. 이어서 2005년에 ICTUS 연구결과가 발표되었는데 퇴원 1년 후에 의례적 시술군의 사망률은 2.3%,약물치료 군에서는 2.0%로 차이가 없었으나 심근경색의 발생률은 초기시술군에서 14.6%로 약물치료군의 9.4%에 증가하였다. 그러나 협심증으로 재입원하는 환자수는 시술군에서 7.0%로 약물군의 10.9% 보다 유의하게 저었다.

<급성관상동맥증후군에서 우선적으로 관상동맥시술을 시행한 군과 약물치료를 한 환자의 비교>

양군 간에 사망률에는 차이가 없었다. 심근경색증은 시술군에서 더 많았으나 협심증으로 재입원을 한 환자는 약물군에서 더 많았다.

이상의 모든 연구결과들은 다음과 같은 사실들을 시사한다.

1) 급성 관상동맥증후군에서 48시간 이내에 관상동맥 확장술은 사망률을 감소시키지 못하며 오히려 심근경색 발생률을 증가 시킬 수 있다.

2) 초기에 관상동맥 확장술은 받은 군과 약물치료를 하다가 필요시 확장술을 하는 군 모두가 좋은 예후를 기대할 수 있다.

3) 모든 환자에게 48시간 이내에 급히 확장술을 하는 것 보다 약물치료를 잘하고 필요시 확장술을 시행하는 것이 더 안전하고 경비절약적인 치료가 될 수 있다.