심근경색증 발생 후의 약물치료

심근경색증 발생 후 환자가 복용해야 할 약들은 협심증 환자가 먹어야하는 약들과 거의 동일하다. 그러나 많은 심근경색이나 협심증 환자들이 꼭 복용해야 할 약들을 쓰고 있지 않는 것이 현실이다. 그러므로 이런 환자들은 자기가 필요한 약을 사용하고 있는지를 확인해 볼 필요가 있다.

◎ 아스피린과 클로피도그렐

심근경색이 있는 환자는 아스피린을 꼭 복용해야 하며 추가적으로 클로피도그렐을 복용하면 더 효과적이다. 이 약들은 심근경색과 돌연사를 예방하는데 도움이 될 뿐만 아니라 중풍을 예방하는데도 효과적이다.

◎ 베타차단제와 심박동수의 중요성

지난 10-30년간 좋은 약들이 많이 개발되어 관상동맥질환 환자들이 더 장수할 수 있게 되었다. 베타차단제가 그 좋은 예이다. 이 약은 심장에 해로운 교감신경계를 억제하여 맥박수를 1분에 10-20회 정도 감소시키며 사망률도 25-30% 정도 감소시킬 수 있다. 특히 고령의 환자나 심부전과 좌심실 기능이 저하된 환자에게 이 약은 더 효과적이다. 그러나 너무나 많은 환자들이 고령, 서맥, 피로감 등의 이유로 이 약을 복용하지 않고 있다. 심근경색에서 회복한 환자라면 기관지 천식이나 심차단증(서맥을 일으키는 부정맥)이 있는 사람을 제외하고는 모두 이 약을 복용함으로써 돌연사를 예방할 수 있다.

<심근경색증이 발생한 환자가 베타차단제를 복용하면 사망률이 25-30%감소한다. 그러나 한국의 많은 환자들은 베타차단제를 사용하지 않고 있다.>

* 1964년 베타차단제인 Propranolol을 발견한 영국의 Dr. Black은 노벨상을 수상 받았다.

많은 사람들이 심박동수(맥박)가 1분에 60회 이하로 감소하면 심장이 약해져서 그렇다고 생각하지만 사실은 그 반대이다. 미국에서 진행된 Framingham연구는 35-94세의 남자들을 32년간 연구한 결과 평상시 맥박이 빠를수록 사망률이 증가하는 것으로 나타났다.

<심박동수와 2년간 사망률.(35-94남자, 2년간 추적)>

* 심박동수가 빠를수록 2년간 돌연사의 발생률이 증가한다.

빈맥이 사망률을 증가시킨다는 사실은 일본에서도 확인되었다(J Clin Epidemiol 2001; 54(5): 495-500). 이 연구에서는 심박동수가 60-69에 비해 90이상일 때 사망률이 2.68배로 증가하였으며 맥박수가 60이하에서 가장 낮았다.

과거에 심근경색증이 있던 사람이 베타차단제를 복용하면 맥박이 1분에 10-20회 정도 감소하면서 사망률이 약 25%감소한다. 그리고 여러 베타차단제 중에서도 맥박을 더 많이 감소시키는 약이 사망률이 더 감소시킨다.

<심근경색증 환자에서 베타차단제로 치료할 때 심박동수가 많이 감소할수록 사망률이 더 감소한다.>

심박동수를 감소시키지 않는 베타차단제(pindolol, celiprolol 등)는 사망률 감소효과가 적을 것이다.

이런 연구결과를 종합해 볼 때 고혈압, 심부전증, 심근경색 환자모두에서 제일 좋은 맥박수는 1분에 50-60정도이며 맥박수가 80회 이상 증가하면 베타차단제를 복용하여 맥박 수를 감소시키는 것이 바람직하다. 그리고 베타차단제를 복용하면서 맥박수가 45-50회로 감소하더라도 현기증 등 증상이 없으면 이 약을 계속 해야 한다.

◎ 에이스 억제제와 안지오텐신 차단제

에이스 억제제는 고혈압 치료제로 개발되었으나 혈압이 정상범위인 사람도 심부전증이나 심혈관질환이 있으면 사망률을 감소시킨다는 연구결과들이 수차 발표되어 심근경색증 환자에게 또 하나의 좋은 소식이다. 이 약도 베타차단제와 마찬가지로 좌심실 기능이 약해져 있거나 심부전증이 있는 고위험군에서는 필수적인 약이다.

에이스 억제제는 안전한 약이지만 이 약을 복용하는 환자의 약 10%에서 심한 마른기침이 발생한다. 그러나 최근에 개발된 안지오텐신 차단제는 기침을 유발하지 않으면서 에이스 억제제와 거의 같은 효과를 나타낸다. 국내에서 많이 사용되는 안지오텐신 차단제는 로사탄, 발사탄, 칸데사탄, 올메사탄, 텔미사탄 등이다.

◎ 콜레스테롤 강하제

총콜레스테롤 특히 악성 콜레스테롤이 130mg/dl 이상으로 증가되어 있을 때 콜레스테롤 강하제인 스타틴을 복용하면 5년 사이에 심근경색증의 재발과 사망률을 약 30% 감소한다. 이 약은 심장병뿐만 아니라 특히 당뇨환자에서는 중풍도 예방하는 효과가 있다.

그러므로 악성 콜레스테롤이 아주 낮은 소수의 사람 외에는 심근경색증 환자는 스타틴을 복용해야 한다. 국내에서 많이 사용되는 스타틴은 로바스타틴, 프라바스타틴, 심바스타틴, 아토르바스타틴, 로수바스타틴, 피타바스타틴 등이다.

◎ 칼슘길차단제

칼슘길차단제는 매우 효과적인 혈압강하제이지만 심근경색 발생 후 사망률이나 심부전증을 감소시킨다는 증거는 없다. 그러나 고혈압이 있거나 협심증 증상이 있을 때 이 약을 추가하면 좋은 효과를 기대할 수 있다.

심근경색증의 합병증

심근경색증으로 치료를 받고 퇴원한 환자 100명 중 약 5명이 1년 이내에 사망하게 된다. 이 사망의 주원인은 심근경색증의 재발, 치명적 부정맥으로 인한 돌연사 그리고 심장 기능의 저하로 인한 심부전증이다. 심근경색 후 사망의 가장 중요한 위험인자는 고령과 좌심실 기능의 저하인데 이것은 심근경색이 심하게 발생하여 많은 심장근육에 손상(경색)이 왔기 때문이다.

이런 환자들은 심장기능이 약하므로 호흡곤란, 무기력증, 운동장애 등을 경험한다. 이런 환자가 심장초음파 검사를 하면 좌심실의 수축이 정상인은 60% 이상인데 30% 이하로 나타난다. 이런 환자들도 적절한 약물치료를 받으면 심장기능이 점차적으로 호전될 수 있다. 관상동맥 확장술이나 우회로 수술은 협심증 증상을 호전시키는 데는 효과적이지만 좌심실 기능을 호전시키지는 못한다.

심근경색증에서 회복한 환자를 1년 후에 조사해 보면 대부분은 아무 증상이 없거나 있어도 아주 경미한 증상을 호소한다. 그러나 10～20%의 환자는 협심증 증상이 계속되거나 새로 발생한다. 이런 환자는 물론 협심증에 대한 약물치료를 받아야 하며, 상태가 호전되지 않으면 관상동맥 확장술이나 우회로 수술을 받는 것이 좋다.