4장 심장판막증

우리의 심장 안에는 네 개의 판막이 있다. 전신에서 피가 심장으로 돌아오면 우심방으로 모이는데 여기서 피는 삼첨판 판막을 통해 우심실로 들어가며 여기서부터 폐동맥 판막을 통해 폐로 들어간다. 혈액은 폐를 지나면서 산소를 공급받은 후 좌심방으로 모이고 여기서부터 승모판 판막을 통해 좌심실로 들어간 다음 대동맥 판막을 통해 전신으로 공급된다.

<승모판막의 협착증 또는 부전증은 심방세동을 유발하고 이것이 중풍의 원인이 된다.>

이 그림에서 보는 바와 같이 삼첨판 판막과 폐동맥 판막은 심장의 우측에 위치하고 있으며 정맥혈액을 통하게 하는 반면 승모판 판막과 대동맥 판막은 좌측에 위치하며 동맥혈액을 통과시킨다. 심장의 판막은 혈액이 심장으로 들어가거나 나가게는 하지만 다시 역류를 못하게 하는 밸브 역할을 한다. 심장의 판막은 좁아지거나(협착) 또는 역류(폐쇄부전증) 할 수 있다.

삼첨판 판막 질환과 폐동맥 판막 질환

전신에서 심장으로 돌아오는 정맥혈액은 우심방으로 들어오며 여기에 모인 혈액은 삼첨판 판막을 통해 우심실로 유입된다. 이 판막은 3개의 소엽(첨막)으로 형성되어 있으며, 아주 드물게 염증으로 협착할 수 있다. 가장 자주 보는 삼첨판 판막 질환은 폐쇄부전증 즉 혈액이 우심실에서 우심방으로 역류하는 현상이다.

이런 현상은 폐동맥에 고혈압이 생기거나 폐동맥 판막이 심하게 협착 되어 있을 때 발생하며 그 중에서도 가장 자주 보는 원인은 승모판막 질환으로 인한 우심실의 확장이다. 삼첨판막이 심하게 역류하면 목에 있는 정맥이 박동을 보이며 하지에 부종이 생긴다. 이것이 더 악화되면 간이 커지며 이로 인해 우측의 상복부에 통증을 느끼거나 이곳을 누르면 통증을 느낀다. 이런 환자는 음식을 조금만 먹어도 팽만감을 느끼고 소화불량과 식욕부진이 발생하며 아주 악화되면 복수가 생길 수 있다. 부종이 있거나 간이 커져 있을 때 이뇨제를 사용하면 증상이 많이 호전될 수 있으며 이런 사람은 음식을 싱겁게 먹고 가능하면 물도 너무 많이 마시지 않는 것이 좋다. 선천적으로 폐동맥이 협착될 수 있다. 이것이 심하면 우심실의 혈압이 정상범위인 30 이하에서 80 이상으로 증가할 수 있다. 이럴 때는 폐동맥 판막을 풍선도자를 이용해 확장시킬 수 있다.

승모판 판막 질환

정맥혈액은 폐를 통과하면서 산소를 공급받고 좌심방과 승모판 판막을 통해 좌심실로 들어간다. 이 판막은 2개의 소엽으로 형성되어 있는데 그 모양이 스님의 모자와 유사하다 하여 㰡승모판 판막㰡‘이라 불린다. 선천적으로 승모판 판막에 협착 또는 폐쇄부전증이 생길 수 있으나 아주 드물게 나타난다. 후천적인 승모판 판막 이탈증은 비교적 자주 볼 수 있다. 이 질환의 정확한 원인은 알려져 있지 않으나 진단은 심장초음파로 하게 되며 다행히 경미한 폐쇄부전증만 있을 때는 치료를 요하지 않는다. 그러나 심한 폐쇄부전증이 있거나 두 개의 판막 중 하나가 기능을 못하게 되면 약물치료는 물론 심장판막 수술을 요하게 된다.

◎ 승모판 협착증과 폐쇄부전증

가장 자주 보는 판막질환은 승모판 협착증인데 이것은 소년소녀 시절에 생기는 류머티스열의 후유증으로 발생한다. 이 심장병은 특히 여성에 많고 10대부터 서서히 진행되어 30대에서 50대에 그 증상이 나타나기 시작한다. 승모판 협착증의 가장 자주 보는 증상은 호흡곤란이다. 처음에는 등산 등 심한 운동을 할 때만 증상이 나타나지만 병이 진행되면서 계단을 오르거나 보행 등 가벼운 운동으로도 호흡곤란이 온다. 이런 증상은 여러 해 동안 서서히 진행되기 때문에 많은 환자는 이것이 정상이라고 생각하면서 살아간다.

다음으로 발생하는 증상은 휴식상태와 잠을 자다가 발생하는 호흡곤란이다. 이럴 때 누워서는 숨을 쉬기가 어렵지만 앉으면 호전되는 현상이 발생한다.

승모판 협착증의 합병증은 심방세동과 그로 인한 뇌졸중이다. 처음에는 심방세동이 몇 분 또는 몇 시간씩 간헐적으로 발생하지만 시간이 가면서 고정된 심방세동이 생긴다.

승모판 판막 질환이 점차적으로 진행되면서 10년에서 20년 이후에는 삼첨판 판막에 역류현상이 생기고 이로 인해 하지의 부종이 생기고 간이 커지며 복수 등 심부전증의 증상이 나타날 수 있다.

이뇨제는 호흡곤란을 호전시키며 심부전증을 예방할 수 있다. 심방세동이 발생하면 이에 대한 치료를 해야 하고 뇌졸중을 예방하기 위해 아스피린과 와파린을 사용해야 한다. 승모판 협착증은 폐쇄부전증을 동반할 수 있으며 사람에 따라서 주로 폐쇄부전증이 나타나기도 한다. 승모판 폐쇄부전증 환자의 증상이나 합병증은 협착증 환자와 유사하다. 이 병의 진단은 심장의 촉진과 청진, 흉부X선 사진 그리고 심장초음파 검사로 할 수 있다.

◎ 승모판 질환의 수술적 치료

승모판 질환 환자에서 약물치료는 증상을 어느 정도 호전시킬 수 있으나 근본적 치료는 불가능하다. 그러므로 환자가 심한 운동과 과로를 피하고 이뇨제를 복용하는데도 증상이 호전되지 않고 일상생활에 많은 불편을 느낀다면 수술요법이 필요하다.

비교적 젊은 사람에서 승모판 판막이 심하게 좁아져 있으면서 폐쇄부전증이 없거나 경미할 때는 풍선도자를 이용해 이 판막을 열어줄 수 있다. 시술방법은 가슴을 열지 않고 피부와 정맥을 통해서 하는데, 풍선도자를 승모판 판막에 정착시키고 액체를 집어넣어 압력으로 판막을 열어주는 것이다. 그러나 비교적 안전하고 간편한 수술 방법이기는 하지만 특히 40대 이후에 승모판이 섬유질과 칼슘으로 굳어져 있을 때는 좋은 결과를 기대할 수 없으며 승모판에 폐쇄부전증을 유발할 수도 있다. 또 하나의 단점은 이 시술을 시행한 후 약 5-10년이 경과하면 협착이 재발하여 재시술을 요할 수 있다는 것이다.

판막의 협착증이 심하지만 풍선도자 시술법이 불가능하거나 판막에 폐쇄부전증이 있을 때는 판막을 교체하는 수술을 해야 한다. 이 수술은 가슴과 심장을 열고 하는 대수술이다. 저자의 오랜 경험에 의하면 승모판 판막 교체수술을 너무 일찍 하는 것은 바람직하지 않다. 증상이 경미한 사람은 수술을 해도 별 호전을 느낄 수 없으며, 수술 후에도 합병증이 발생할 수 있으며 중풍을 예방하기 위해 와파린 같은 항응고제를 계속 복용해야 하기 때문이다.

대동맥 판막 질환

좌심실이 수축하면서 혈액은 대동맥 판막을 통해서 전신으로 공급된다. 이 대동맥 판막은 선천적으로 협착되거나 폐쇄부전이 생길 수 있으며 류마티스열의 후유증으로 병이 생길 수 있으며 노인에서는 판막에 섬유질과 칼슘이 축적되면서 퇴행성으로 협착이 될 수 있다.

류머티스열은 보통 10대에 발생하는데 이 염증에 대한 이상 반응으로 병이 서서히 진행되어 50대 이후에 처음으로 문제가 생기는 것이 보통이다.

대동맥 판막 협착증이 심해지면 환자는 운동시에 호흡곤란을 느끼게 되며 이 병이 더 악화되면서 운동시 흉통 즉 협심증이 발생하고 실신을 할 수도 있다. 대동맥 판막 협착증이 심한 환자에게 협심증이나 실신은 위험한 증상이므로 이런 증상이 발생하면 수술을 받는 것이 좋다.

대동맥 판막 협착증 환자의 가슴 방사선 사진을 찍어보면 좌심실과 대동맥이 커져있는 것을 볼 수 있으며 심전도에도 좌심실 비대증의 소견이 보인다. 그러나 정확한 진단은 심장초음파 검사를 해야 한다. 정상인은 대동맥 판막의 크기가 4㎠ 정도인데 이것이 1㎠ 이하로 감소하면 심한 대동맥 판막 협착증이라 할 수 있으며 0.8㎠이하로 감소하고 호흡곤란, 흉통 또는 실신을 하는 환자는 대동맥 판막 교체수술을 받아야 한다. 그러나 아무 증상 없이 정상적인 생활을 할 수 있다면 곧 수술을 해야 하는 것은 아니며 약물치료를 하면서 결과를 관찰할 수도 있다. 다만 예외적으로 아무 증상이 없더라도 대동맥 판막이 0.7㎠로 좁아지면 80세 이상의 고령 등 특별한 사유가 없으면 수술을 받는 것이 좋을 것이다.

◎ 대동맥 판막 폐쇄부전증

선천적으로 대동맥이 2개의 소엽으로 형성되어 있거나 염증으로 인해 판막에 손상이 생기면 폐쇄부전증이 발생하여 피가 대동맥으로부터 역류하는 현상이 발생한다. 이런 폐쇄부전증을 보상하기 위해 좌심실은 서서히 커지며 궁극적으로 기능이 저하되고 드디어는 심부전증이 발생한다. 승모판 질환이나 대동맥 판막 협착증 환자는 호흡곤란 등의 증상이 잘 나타나지만 대동맥 판막 폐쇄부전증 환자는 거의 말기에 도달할 때까지는 아무 증상이 없는 것이 특징이다.

대동맥 판막 폐쇄부전증이 심해지면 역류현상을 보상하기 위해 심장으로부터 많은 방출량이 나오므로 최고혈압이 상승한다. 반면에 피가 대동맥으로부터 좌심실로 역류하기 때문에 최저혈압은 40에서 50으로 떨어지게 되며 최고혈압과 최저혈압의 차이(맥압)가 증가한다. 심장초음파 검사를 하면 좌심실이 커져있으며 피가 대동맥을 통해 역류하는 것을 볼 수 있다.

대동맥 판막 폐쇄부전증이 있으면서 좌심실이 확실히 커져있다면 증상이 없더라도 약물치료를 시작하는 것이 좋다. 고혈압 치료제인 칼시움길 차단제나 안지오텐신 억제제 같은 혈관 확장제를 사용하면 좌심실이 더 용이하게 박동할 수 있으며 심장의 부담을 감소시키고 좌심실로 역류하는 피의 양도 감소시킨다. 이런 약을 장기간 복용하면 병의 악화를 예방하고 수술시기를 지연시킬 수 있다는 연구결과들이 나와 있다.

대동맥 판막 폐쇄부전증이 악화되면서 심장은 더 커지며 드디어는 좌심실 기능이 저하하기 시작한다. 이런 환자가 좌심실이 많이 커져 있고 좌심실의 기능이 나빠지면 아무 증상이 없어도 대동맥 판막 교체술을 받는 것이 좋다.