제2장 허혈성심질환의 치료

4부 약물방출 스텐트(drug eluting stent, DES)는 금속 스텐트(bare metal stent, BMS)에 비해 스텐트의 혈전증과 심근경색증을 증가시킬 수 있다.

“2006년에만 한국에서 29,796건의 스텐트 시술이 있었다. 그러나 최근에 BMS에 비해 DES시술 후 스텐트의 혈전증과 사망률이 증가 할 수 있다는 보고가 발표되어 신중한 검토가 필요할 것이다. 스텐트 혈전증은 아주 드물게 발생하지만 약80%에서 사망 또는 심근경색이 발생시킬 수 있다.”  

약물치료에 비해 의례적 스텐트 시술이 심근경색증과 사망률을 감소시키지 못한다고 보고한COURAGE연구의 한계점은 현재 사용되고 있는 약물방출 스텐트(drug eluting stent, DES)가 아닌 금속 스텐트(bare metal stent, BMS)가 사용되었다는 것이다. DES는 BMS에 비해 재협착율이 감소하고 결과적으로 재시술을 감소시킬 수 있다. 그러나 2007년 3월에 발표된 연구에서 DES는 BMS에 비해 심근경색이나 사망을 감소시키지는 못한다고 나타났다(NEJM 2007; 356: 989-997)(Fig 1). 그리고 스텐트 혈전증은 80%의 환자에서 사망 또는 심근경색을 유발한다는 보고가 있어 심각한 합병증으로 보아야 할 것이다.

이 보고는 4개의 연구에 포함된 1,748명의 환자를 분석하였는데 4년간의 생존율은 DES(sirolimus-stent)에서 93.3%였으며, BMS에서는 94.6%로 DES군에서 생존율이 약간 낮았으나 통계적으로 유의하지는 않았다. 그러나 428명의 당뇨환자에서는 생존율이 DES에서 87.8%, BMS군에서는 95.6%로 DES군에서 사망률이 증가하였다(P=0.008). 그러나 당뇨가 없는 환자에서는 양군간에 생존율과 심근경색 발생률에 차이가 없었다.  

Fig 1. Sirolimus-Eluting Stent와 Bare-Metal Stent의 비교

A. 전체적 생존율                              

B. 심근경색이 없는 생존율

Fig 2는 당뇨병이 있는 환자에서 DES와 BMS를 비교한 것이다. 당뇨병이 있는 DES군에서 생존율이 낮은 이유는 확실하지 않지만 당뇨가 있는 환자에서 DES이후에 혈전형성(late thrombosis)이 더 많다는 보고가 있다(Lancet; 369: 667-677). 

Fig 2. 당뇨병환자에서 BMS와 DES의 비교

그리하여 NEJM은 editorial을 통해 약물과 스텐트 요법을 비교하는 연구를 BMS대신 DES를 사용해서 약물치료에 비해 의례적 PCI가 사망률과 심근경색을 감소시키지 못할 것이라고 지적하였다(2007 N Engl J Med 356: 1572-1574).

2007년 2월에 네덜란드와 스위스의 두 대학병원은 2002년 4월부터 2005년 12월 사이에 8,146명에서 DES를 시술한 결과를 발표하였다(Lancet 2007; 369: 667-678). 이 연구에서 3,823명은 sirolimus-eluting stent(SES), 4,323명은 paclitaxel-eluting stent(PES)를 사용하였는데 152명의 환자에서 조영술로 확인된 스텐트 혈전이 발생하였으며 1년간 발생률은 1.3%, 3년간 발생률은 2.9%였다. 이 중 30일 이내에 발생하는 초기 혈전증은 91명(60%)에서 발생했으며 후기 혈전증은 61명(40%)에서 발생하였다. 그리고 후기 혈전증은 매년 0.6%의 환자에서 지속적으로 발생하였다.  

Fig 3. 누적된 스텐트 혈전증의 발생률

초기 스텐트 혈전증은 SES에서 1.1%, PES에서 1.3%로 차이가 없었으나 후기 스텐트 혈전증은 PES에서 1.8%, SES에서 1.4%로 PES환자에서 더 많았다. 6개월 이내의 조기 스텐트 혈전증이 발생한 시점에서 87%의 환자가 aspirin과 clopidogrel을 복용하고 있었으나 6개월 후에 혈전증이 발생했을 때는 23%의 환자만이 이 두가지의 항혈전제를 사용하고 있었다. 이 연구결과는 DES시술 후 aspirin과 clopidogrel을 1년 이상 장기적으로 사용해야 한다는 것을 의미한다. Fig 4는 DES시술 후 사망률을 보여준다.  

Fig 4. DES시술후 사망률

이 연구에서 스텐트 시술후 의례적인 관상동맥조영술은 하지 않았다. 그러므로 증상이 없는 스텐트 혈전증이나 급사의 경우 스텐트의 진단은 누락될 수 있으며 저자들은 실제로 스텐트 혈전증은 더 많을 수 있다고 지적하였다.

다변화분석(multi-variate analysis)에서 스텐트 혈전증을 유발하는 요인은 급성관상동맥증후군(ACS)과 당뇨병으로 나타났다. 그러므로 당뇨병환자에서 금속 스텐트에 비해 약물방출 스텐트에서 사망률이 높은 것은 스텐트 혈전이 그 원인일 것이다.

2007년 3월호 NEJM은 DES가 스텐트 혈전증을 증가시킨다는 또 하나의 연구결과를 발표하였다(NEJM 2007; 356: 998-1008). 이 연구는 9개의 이중맹검, 무작위 연구를 분석하였는데 스텐트의 혈전증은 시술 후 6개월은 차이가 없었으나 6개월 후에는 DES에서 증가하였다. 스텐트 혈전증은 sirolinus stent(SES)에서 1.2%, BMS군에서 0.6%로 50%의 증가율을 보였으나 통계적으로 유의하지는 않았다. Paclitaxel stent(PES)에서 혈전증도 1.3%로 BMS의 0.9%로 증가하였으나 통계적으로 유의하지는 않았다. 사망률은 SES에서 6.7%, BMS에서 5.3%로 26%의 증가를 보였으나 유의한 차이는 아니었다(Fig 5). 그리고 PES의 사망률은 6.6%, BMS는 6.1%로 양군간에 차이는 없었다(Fig 6). 그러나 재협착으로 인한 재시술율은 BMS에 비해 SES와 PES모두에서 현저히 감소하였다(Fig 7).  

Fig 5. Sirolimus Stent와 BMS의 스텐트 혈전증 및 사망률

Fig 6. Paclitaxel Stent와 BMS의 스텐트 혈전증과 사망률

Fig 7. Sirolimus Stent와 Paclitaxel Stent의 재협착으로 인한 재시술율

이 분석은 SES와 PES모두가 재협착율을 현저히 감소시킬 수 있으나 스텐트 혈전과 사망률은 소폭 증가한다는 것을 보여주고 있다. 또 하나의 지적할 사항은 이 연구는 이중맹검의 엄격한 기준에 의해 시행된 결과이며 real world의 환자들과는 차이가 있을 수 있다는 것이다.

2003년에 미국의 FDA는 Johnson & Johnson사의 Cypher(Cordis)와 Boston Scientific회사의 Texus 스텐트를 허가해주면서 적응증을 새로 발견된 28-30mm이내의 국소적 협착증에 사용하도록 하였으며 또한 심근경색증이나 급성관상동맥 증후군이 없는 안전성협심증에서 1개의 스텐트를 사용하도록 제한하였다(NEJM 2007; 356: 984-986). 그러나 한국을 포함하여 전세계적으로 DES는 더 광범위하게 사용되고 있으며 DES를 30mm이상의 긴 병변 증에 1개 이상을 삽입하거나 급성관상동맥증후군이나 심근경색증 같은 합병증이 있는 사람에 사용했을 때 그 결과가 안좋을 수 있다는 연구결과들이 발표되었다.

종전의 BMS 스텐트는 시술 후 3개월 까지는 혈전증이 발생하였으나 그 후 스텐트에 내피세포가 재생한 후에는 혈전증이 발생하지 않았다. 그러나 FDA는 DES에서 6개월 후에도 지속적으로 혈전이 발생할 수 있으며 특히 aspirin과 clopidogrel을 중단한 환자, 복잡한 협착증(complex lesion), 2개의 스텐트를 겹쳤을 때(overlapping), 당뇨병과 심근경색증 환자에서 스텐트 혈전증이 증가한다는 경고를 하였으며, aspirin과 clopidogrel을 12개월 이상 사용할 것을 권고하였다. 다음 장에는 DES가 사망률을 증가시킨다는 보고를 분석하겠다.

Editor's Note: Original Article by 이종구 교수*57