제2장 허혈성심질환 치료의 쟁점들(Controversy)

7부 약물방출 스텐트(DES)를 미국FDA 적응증을 벗어나 사용시 심근경색증, 사망률, 재시술이 증가할 수 있다.

미국FDA는 Cypher와 Taxus 스텐트의 무작위 연구가 발표된 후 DES를 새로운(de noro) 관상동맥 협착증이면서 관상동맥의 크기가 2.5mm 이상 이면서 길이가 3.5mm(Cypher) 또는 3.75mm이하일 때(Taxus) 사용하도록 그 적응증을 제한하였다.

이런 적응증(on-label)에 사용했을 때 DES는 BMS에 비해 재협착율을 감소시키면서 심근경색증이나 사망률은 증가하지 않는다고 보고되었다. 그러나 이런 적응증을 벗어나 DES를 사용하면(off-label) 심근경색증과 사망률을 증가시킬 수 있을 뿐만 아니라 재협착과 재시술율도 증가시킬 수 있다는 연구가 발표되어 또 하나의 우려의 대상이 되고 있다.

NEJM에 Sweden의 SCAAR연구(2장 6부)에 이어 JAMA 2007년 5월 9일호도 두 연구결과를 발표했는데 Boeher의 연구에서는(JAMA 2007; 297: 1992-1995) 5,541명의 DES환자 중 2,588명(47%)은 off-label과 untested 스텐트 시술을 받았다.

이 연구에서 off-label사용은 재협착증, 우회로 graft, 긴협착증, 관상동맥크기가 2.5mm이하 등을 의미하며 untested사용은 좌주간부(left main), 개구부(ostial lesion), 분지부(bifurcation) 협착증 또는 완전 폐쇄증을 의미한다.

첫 번째 연구에는 미국의 140개 대학병원과 일반종합병원이 참여하였는데 2005년 1월부터 6월까지의 환자가 포함되었으며 총 7,752명중 6,993명(90%)이 DES를 받았으며 그중 84%는 DES만을 받았다.

이 환자들의 30일과 1년 후의 결과는 Table 1과 Fig 1에 표시되었다. 30일 후에 사망 심근경색 스텐트 혈전증은 standard(on-label)군에 비해 off-label군에서 2.08배로 유의하게 증가하였다(P=0.005). 그리고 untested군에서도 1.45배로 증가하였으나 통계적으로 유의하지는 않았다.

Table 1. 30일과 1년 후에 발생하는 합병증의 비교

365일 후에 standard군의 합병증은 4.3%에 비해 off-label군에서 6.9%로 유의하게 증가하였으나 untested군에서는 4.4%로 차이가 없었다.

 Fig 1. 사망, 심근경색증 재시술의 비교

1년 후에 스텐트의 재협착으로 인한 재시술은 standard군에서는 4.4%로 가장 낮았으나 off-label군에서는 7.6%로 유의하게 증가하였으며(P<0.001), untested군에서도 6.7%로 유의하게 증가하였다(P<0.001)(Fig 2).

Fig 2. 1년 후의 재협착으로 인한 재시술의 비교

두 번째의 연구(JAMA 2007; 297: 2001-2009)에서는 42개의 미국종합병원에서 2004년 7월부터 2005년 9월 사이에 DES 시술을 받은 환자 3,323명을 연구하였다. 이 연구에서 ST상승을 동반한 급성심근경색환자는 제외되었다.

이 3,323명중 1,817명(54.7%)은 한개 이상의 off-label특징을 가지고 있었다. 이 환자들의 6개월과 1년 후에 심혈관 사고율은 off-label군에 17.5%, on-label군에서 8.9%로 2.16배 증가하였다(adjusted hazard ratio[HR], 2.16; 95% CI, 1.74-2.67; P<0.001). 이 95% confidence interval은 이 위험률이 1.74에서 2.67배 증가할 확률이 99%라는 뜻이다(Table 2, Fig 3).

 Table 2. off-label과 on-label군에서 발생한 중요합병증

Fig 3. 중요 심혈관 합병증의 비교

스텐트 혈전증도 on-label군에 비해 off-label군에서 2.29배 증가하였다(1.6% vs 0.9%, adjusted HR, 2.29, 95% CI, 1.02-5.16; P=0.05)(Fig 4).

Fig 4. 스텐트 혈전증의 비교

 이 두 연구는 시술후 1년간으로 제한되어 있으며 합병증은 세월이 경과하면서 증가하는 추세를 보이고 있다. 그러므로 2-3년 후에는 더 큰 차이가 발생할 수 있을 것이다.

심혈관합병증 발생의 주요위험인자는 Table 3에 비교되었다. 1차 입원당시 위험률은 급성관상동맥증후군(ACS)에서 증가하였으며(34%증가, P=0.02), on-label군에 비해 off-label군에서 2.28배로 증가하였다(P=<0.001).

1년 후에 발생하는 중요합병증의 위험인자는 여성(27% 증가, P=0.02), 심부전증(4%증가, P=0.02), off-label 시술(2.21배, 1.78-2.75, P<0.001)로 나타났다.

Table 3. 1차 입원시와 1년 후에 나타난 중요 합병증의 비교

이 두 연구의 교훈을 다음과 같이 요약할 수 있다.

1) 약물방출 스텐트를 미국FDA가 지정한 적응증 외에 사용시 스텐트 혈전증, 재협착으로 인한 재시술, 심근경색증과 사망률을 모두 증가시킬 수 있다.

2) 그러므로 긴 협착증(3.5cm 이상) 또는 1개 이상의 스텐트를 요하는 협착증, 분지협착증(bifurcation), 급성관상동맥증, 급성심근경색증 또는 심부전증 환자에서는 새로운 약물방출 스텐트보다 예전의 금속 스텐트를 사용하는 것이 더 안전할 수 있다.

3) 약물방출 스텐트의 화려한 등장과 불확실한 미래는 우리에게 의학의 신기술을 적용시 새롭고 더 고가이기 때문에 반드시 더 좋은 것이 아닐 수 있다는 사실을 보여준다.

저자는 지난 40여 년간 심장내과를 전공하면서 많은 신기술의 등장과 몰락을 목격한 바 있다. 이런 과정에서 많은 환자가 신기술로 인해 필요없이 고생을 하거나 불이익을 얻은 것도 알고 있다. 그러므로 저자는 신기술이라고 무조건 앞서서 달려가지 말고 반발자국 뒤떨어져 가는 것이 환자들을 위해 더 현명한 선택이 될 수 있다는 생각을 하고 있다. 그리고 의사들은 근거중심의학에 충실함으로써 환자들을 위해 보다 안전하고 경비 효율적이며 효과적인 치료를 할 수 있을 것이다.

Editor's Note: Original Article by 이종구 교수*57