뇌졸중의 예방과 치료

항혈소판제의 이해와 임상적 적용

“불안정성협심증 환자에서 aspirin을 사용하면 사망률과 심근경색증을 30-40%나 감소시킬 수 있다. 그러나 clopidogrel을 aspirin과 같이 사용하면 aspirin보다 더 큰 효과를 기대할 수 있다.”

심혈관질환의 예방과 치료에 aspirin의 효과가 확인된 후 clopidogrel같은 새로운 항혈소판제가 나오면서 심혈관질환의 예방과 치료에 새로운 계기가 마련되었다. 그러나 clopidogrel, cilostazol, triflusal 같은 경구용 약들을 효율적으로 사용하기 위해 충분한 이해가 필요하다. 혈액의 응고는 죽종(atheroma)의 파열로 인한 혈소판의 응집과 부착으로부터 시작된다(Fig 1, 2).

Fig 1. Sites of action of antiplatelet drugs on the platelet surface. NSAID=nonsteroidal anti-inflammatory drug; AT=antithrombin; PGI2=prostacyclin; PAR=protease activat-ed receptor; GP=glycoprotein; TxA2=thromboxane A2; PG=prostaglandin; cAMP=cyclic adenosine monophosphate; AMP=adenosine monophosphate; ADP=adenosine diphos-phate; IVIG=intravenous immune globulin; FcãRIIa=human Fc gamma receptor IIa; 5HT2=serotonin; PGG2=prostaglandin G2; PGH2=prostaglandin H2; AA=arachiodonic acid.

 Fig 2. 혈액응고과정에서 내피세포의 기능저하와 파열은 Tissue factor, Collagen, APP TXA₂를 만들어 혈소판 응집시키고 Thrombin을 만들어 혈전이 형성된다.

1) Aspirin과 NSAIDs

Aspirin은 혈소판내의 cyclooxygenase를 영구적으로 차단시킴으로써 혈소판응고에 필요한 Thromboxane A₂(TXA₂)의 생산을 억제한다. 혈소판의 수명은 평균 10일 정도이므로 aspirin을 약7일간 중단하면 혈액응고를 억제하는 효과는 거의 없어진다. 그리고 3일간 aspirin을 중단하면 혈액응고의 위험성은 감소할 수 있다. 그러므로 발치 같은 간단한 수술을 위해서는 aspirin을 3일에서 5일간 중단하는 것이 바람직하며 큰 수술을 위해서는 약7일간만 중단하는 것이 추천된다. Ibuprofen같은 NSAIDs도 약한 항혈소판 효과가 있으나 선택적 NSAIDs(Cox-2 inhibitor)는 항혈소판 작용이 없다.

2) Thienopyridine(ticlopidine, clopidogrel)

ADP는 강력한 혈소판응집작용을 가지고 있는데 이 약들은 ADP를 차단시킨다. Ticlopidine은 강력한 항혈소판제이지만 극소수의 환자에서 혈소판을 심하게 감소시키는 부작용 때문에 사용이 감소되고 있다(그러나 사용 후 3개월간 혈소판을 검사하여 필요시 ticlopidine을 중단하면 이 부작용은 예방이 가능하다).

3) Phosphodiesterase Inhibitors(dipyridamole, cilostazol)

Dipyridamole은 약한 항혈소판제이지만 인공심장 판막수술 후에 aspirin과 같이 사용시 뇌졸중예방에 효과적이라는 연구결과가 있다.

Cilostazol은 일본에서 개발된 약이며 하지동맥협착증으로 인한 파행(claudication)에 효과가 입증되었으며 미국에서 FDA승인을 받은 약이다.

Cilostazol은 일본에서 연구한 결과 뇌졸중의 재발률을 41.7%감소시킨다는 연구결과가 있으며 특히 lacunar infarction에 효과적이라고 알려져 있으며 이 약 역시 단독으로 사용하는 것 보다는 가능하면 aspirin과 같이 사용하는 것이 더 효과적으로 보인다. 또한 cilostazol은 관상동맥에 스텐트 삽입 후 혈전을 예방하고 재협착율을 감소시킨다는 소규모의 연구들이 있으나 좀 더 많은 연구가 필요한 상황이다.

 4) Triflusal

Triflusal은 Spain에서 개발되고 연구된 약으로 그 기전은 aspirin과 유사하다. 그러나 미국에서는 아직 FDA승인을 받지 못하고 있으며 영국의 Cochrone Review(2005년 3월 21일)의 META분석에 의하면 고위험군에서 triflusal은 aspirin과 비교했을 때 심혈관질환 사고율을 감소시키지 못하는 것으로 보인다. 다만 출혈의 위험성은 aspirin에 비해 작은 것으로 나타났지만 저자의 경험으로는 소화기의 장애는 aspirin보다 더 심한편이다.

                                     Editor's Note: Original Article by 이종구 교수*57