“고혈압이 가장 많은 노인층에서 맥압(SBP-DBP)이 가장 중요한 위험인자이다. 즉 수축기 혈압은 낮을수록, 이완기 혈압은 높을수록 합병증이 감소한다. 그러므로 고혈압 치료시 노인에서는 DBP가 SBP보다 더 중요하다는 생각은 버려야 할 것이다.”

약15년 전까지만 해도 의과대학에서는 고혈압의 치료 목표는 이완기 혈압(DBP)을 정상으로 유지하는 것이며 수축기 혈압(SBP)은 중요하지 않다고 가르쳤다. 맥압(Pulse pressure)은 SBP에서 DBP를 제한 것으로 SBP가 높을수록 또 DBP가 낮을수록 증가한다. 그런데 맥압이 관상동맥질환의 가장 중요한 위험인자라는 META분석 결과가 여러번 발표되었다.

30년간 진행된 Framingham연구는 오래 전에 DBP 보다는 SBP가 더 중요한 위험인자라는 사실을 밝혀냈다. Fig 1은 SBP와 10년간 관상동맥질환(CHD)의 관계를 보여 준다(Kannel B, et al. JAMA 1996;275: 1571-76). 여기에서 보듯이 SBP가 120mmHg에서 160mmHg로 상승하면 CHD의 발생률이 남성에서는 8.7%에서 13.7%로 증가하며 여성에서는 5.5%에서 9.2%로 증가한다. 그 외의 중요 위험인자는 콜레스테롤, HDL-콜레스테롤의 감소, 당뇨(diabetes), 흡연(cigarettes), 심전도상의 좌심실 비대(LVH) 등이다. 이런 모든 위험인자를 가지고 있을 때 10년 간 CHD 발생률은 50%를 초과한다.

Fig 1. 수축기 혈압과 기타 위험인자와 관상동맥 발생률

그 후 Framingham 연구진은 맥압(PP)과 관상동맥질환의 발생률에 대한 논문을 발표하였다(Franklin et al. Circulation 1999;100:354-60). 이 연구는 1,924명의 50-70세 사람들을 대상으로(평균연령 61세, 전체 중 여성이 57%) 12.3년간 추적하면서 최초의 혈압과 CHD 발생의 상호관계를 연구하였다. 1차적 연구결과는 협심증, 불안정성 협심증, 심근경색증으로 인한 사망 등이었다. 이 연구 도중 총 433명에서 CHD가 발생하였는데 단일변량 분석(univariate analysis)에서 PP가 10mmHg 상승하면 CHD는 22%(RR 1.23, 95% CI, 1.16-1.30)증가하였으며 SBP가 10mmHg 상승 시 CHD는 16%, DBP가 10mmHg 상승 시 CHD 14%(RR 1.147, 95% CI, 1.03-1.26) 증가하였다. 그러나 다변량 분석(multivariate analysis)에서 PP를 variable로 설정한 후 SBP나 DBP를 추가하여 분석하였을 때 추가적인 의미(incremental advantage)는 없는 것으로 나타났다. 뿐만 아니라 같은 SBP에서 DBP가 낮으면 낮을수록 즉 PP가 증가할수록 사망률이 증가하는 것으로 나타났다.

2000년 3월에는 Staessen 등이 그 동안 시행된 Isolated Systolic Hypertension(ISH) 연구에서 치료를 받지 않은 군(placebo)을 상대로 한 META분석 결과를 발표하였다(Staessen et al. Lancet 2000;355:865- 72). 이 연구의 대상자는 60세 이상에서 SBP는 160mmHg 이상이나 DBP가 95mmHg 이하인 사람이었다. 8개의 연구에 포함된 대상자는 총 15,693명이었다. 그 중 placebo를 받은 7,557명을 분석한 결과 최초의 SBP가 10mmHg 증가했을 때 사망률은 1.22(p=0.02)배 증가하였고 뇌졸중은 1.22(p=0.02) 증가하였으나 CHD 발생률은 1.07(p=0.37)배로 유의하게 증가하지 않았다. 즉 Isolated Systolic Hypertension은 관상동맥질환 보다는 뇌졸중에 더 중요한 위험인자이다.

이 연구에서 ISH의 합병증은 SBP와 양성상호관계(positive correlation(p=0.001))을 보였으나 반대로 DBP는 음성상호관계(negative correlation)를 보였다. 즉 이완기 혈압은 높으면 높을수록 합병증이 감소한다.

Fig 2. 일정한 이완기 혈압에서 수축기 혈압과 2년간 사망률의 비교

결과에서 보여주듯이 SBP가 160에서 220mmHg으로 증가하면 2년간의 사망률이 약 22%에서 36%로 증가한다. 그러나 반대로 DBP가 68에서 92mmHg으로 증가하면 2년간의 사망률은 감소한다.

노인에서 맥압은 심부전증의 독립적 위험인자이며 심부전증과 직선적 관계를 보여준다. 그러나 DBP는 70mmHg이하에서 심부전증이 증가한다(JAMA 1999; 281: 634-643)(Fig 3).

Fig 3. 수축기 혈압(SBP), 이완기 혈압(DSP), 맥압(PP)과 심부전증의 발생률

Age-Adjusted Blood Pressure Parameters and Congestive Heart Failure Risk

Univariate relationships of age-adjusted systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP), and pulse pressure (PP) to congestive heart failure risk.

노인에서 맥압의 증가는 심근경색증(CHD), 심부전증(CHF), 사망률(Total Morality)을 증가시킨다(J Am Coll Cardiol 2000; 36: 130-8)(Fig 4).

Fig 4. 맥압(PP)과 심근경색증(CHD), 심부전증(CHF), 사망률의 증가

◉ 왜 맥압이 가장 중요한 위험인자인가?

고혈압의 가장 흔한 합병증은 뇌혈관질환(뇌경색과 뇌출혈)과 관상동맥질환이다. 뇌출혈의 예를 들면 혈관을 파열시키는 혈역학적 요소는 SBP와 DBP의 차이 즉 맥압이다. 그리고 동맥경화증을 유발하는데 작용하는 기계적 손상(mechanical injury)은 동맥의 팽창의 정도와 속도에 비례한다고 볼 수 있다. 이것 역시 맥압에 의해 결정된다.

◉ 혈압이 심장근육에 미치는 영향

DBP가 결정되는 순간에 대동맥판막은 닫혀있으며 심장근육은 DBP를 전혀 감지하지 못한다. 그리고 심장근육이 해야 할 일은 혈압을 DBP부터 SBP까지 상승시키는 것이며 맥압이 크면 클수록 기계적 일(mechanical work)과 심근산소소비량(myocardial oxygen consumption)도 증가한다. 즉 심장근육에 혈압이 170/70 보다는 170/100이 더 유리한 것이다.

이 세 가지 연구에서 맥압(Pulse Pressure)과 SBP가 가장 중요한 위험인자라는 사실이 확인되었으며 DBP는 독립적 위험인자가 아니며 오히려 음성적 요소(negative factor) 즉 높을수록 더 유리하다는 사실이 밝혀진 것이다.

그러면 노인층에서 ISH을 치료할 때 어떤 치료효과를 기대할 수 있을까?

이 8개의 연구에서 노인층의 ISH을 치료하면 사망률과 심혈관질환의 발생률은 현저히 감소시킬 수 있다는 것으로 나타났다. 총 15,693명에서 최초의 SBP는 174±12mmHg이었고 DBP는 83±9mmHg이었다.

이 7,757명의 placebo군에서 734명이 사망하였고 835명에서 심혈관 합병증이 발생하였으나, 7,936명의 치료군에서는 656명이 사망하였고 647명에서 심혈관 합병증이 발생하였다. 전체적으로 placebo군에 비해 treatment군에서 사망률이 13%(CI: 2-22%; P=0.02) 감소하였고 심혈관질환에 의한 사망은 18%(CI: 4-29%; P=0.01) 감소하였다. 사망자와 비치명적 합병증을 합하면 총 혈관질환 발생률은 26%(CI: 17-34%; P＜0.0001)감소하였으며 뇌졸중은 30%(CI: 18-41%; P＜0.0001) 그리고 심혈관질환 발생률은 23%(CI: 10-34%; P=0.001) 감소하였다.

각종의 치료효과를 비교해 보면 치료효과가 뛰어난 군은 남성, 고령, 그리고 심혈관질환의 과거력이 있는 사람이다. 1명의 사망 또는 non-fatal event를 방지하기 위해 5년 간 치료해야 할 환자의 수(number need to treat; NNT)는 남성에서 18명 그리고 여성에서 38명이었으며 심혈관질환의 과거력이 있는 군에서는 16명 그리고 과거력이 없는 군에서는 37명으로 나타났다. 심혈관질환으로 인한 사망자 1명을 위해 치료해야 할 환자는 맥압이 90mmHg 이상일 때는 63명이었으나 90mmHg 이하일 때는 119명이었다. 즉 고혈압의 치료는 맥압이 높은 노인에서 더 효과적이었다. 그러므로 고혈압을 치료할 때 SBP뿐만 아니라 맥압도 중요한 고려사항이 되어야 할 것이다