제2장 만성협심증환자의 약물치료

2부 만성협심증에서 관상동맥확장술(PCI)과 약물치료의 비교(스텐트 이전의 연구를 중심으로)

“만성협심증환자에서 의례적 관상동맥확장술은 사망률과 심근경색 발생률을 감소시키지 못할 뿐만 아니라 1차 퇴원 후 PCI나 관상동맥우회로수술의 필요성도 감소시키지 못한다. 그러므로 만성협심증환자에서 약물치료를 우선적으로 해보고 필요시 선택적으로 관상동맥확장술을 시행하는 것이 근거 중심적 치료이자 환자를 위한 최선의 방법일 것이다.”

“2006년에 한국에서 관상동맥확장술은 총32,286건이었으며 그중 29,796건은 스텐트를 사용하였다. 그러나 기대와 달리 최근에 스텐트 시술이 심근경색증이나 사망률을 감소시키지 못한다는 연구결과들이 발표되면서 과연 이 많은 관상동맥확장술(PCI)이 필요한지에 대한 검토가 필요하다고 느껴진다.”

2000년에 발표된 META분석(BMJ 2000;321:73-7)에 의하면 만성관상동맥질환 환자에서 관상동맥확장술을 의례적으로 실시했을 때 약물치료를 우선적으로 해보고 필요시 선택적으로 PCI를 한 군에 비해 사망률과 심근경색증을 감소시키지 못하였으며 오히려 관상동맥우회로 수술은 증가한다고 보고하였다(RR=1.29, 0.71-3.36; heterogeneity)(P<0.001).

스텐트가 사용되기 전 영국에서 시행된 RITA연구는(Lancet, 1997; 350(9076): 461-8) 1,018명의 협심증환자에서 관상동맥확장술과 약물치료를 우선적으로 시행하는 치료방법이 비교되었다. 이 연구에서 심근경색증 또는 사망은 관상동맥확장술군에서 6.3%, 약물치료 군에서 3.3%였다(P=0.02). 그리하여 의례적 PTCA는 심근경색증과 사망률을 소폭으로 증가시켰으나 협심증은 PTCA군에서 유의하게 감소하였다.

2003년에는 RITA-2연구의 7년간 추적결과가 발표되었다(J Am Coll Cardiol. 2003; 42; 1161-70). 7년 후에 심근경색과 사망률은 PTCA군에서 14.5%, 약물 군에서 12.3%로 양군 간에 차이는 없었다(P=0.21). 그러나 협심증증상으로 PCI또는 CABG를 받는 환자는 PTCA군에서 37.2%였으며 약물 군에서는 35.4%로 차이가 없었다.

2004년에는 circulation에 75세 이상의 노인 협심증환자에서 시행한 Long-Term Outcome in Elderly Patients with Chronic Angina managed invasively Versus Optimum medical Therapy. Four-Year Follow-up of Randomized Trial of Invasive Versus medical Therapy in Elderly Patients(Time)의 결과가 발표되었다.

이 연구는 14개의 Swiss병원에서 시행되었으며 약물투여(평균 2.5±0.7종류)에도 불구하고 angina class 2 이상일 때(평균 3.2±0.7) invasive therapy(n=153)와 약물치료(n=148)를 비교하였다. Invasive group과 medical group의 생존율은 6개월 후에 91.5% vs 95.9%, 1년 후에 89.5% vs 93.9%, 4.1년 후에 70.6% vs 73.0%로 유의한 차이는 없었다. 사망률은 80세 이상 환자에서 높았으며 양군 모두에서 PCI를 1년 이내에 시행한 군에서 사망률이 낮았다. 그리고 비치명적 사고율은 invasive군에서 낮았다(39% versus 20%, P<0.0001).

이 연구 결과를 볼 때 75세 이상의 협심증환자에서 의례적인 조기 PCI를 반드시 할 필요는 없을 것으로 보이며 충분한 약물치료를 시도해보고 치료효과가 충분하지 않을 때 PCI를 시행하는 것이 바람직할 것이다. 그러므로 이 연구는 젊은 층의 협심증환자에서 시행된 RITA-2연구 결과와 같은 결론을 얻었다.

2005년에 발표된 META분석에는 7개의 무작위연구가 포함되었는데(Circulation 2005; 111: 2906-12) 환자 수는 PCI군에서 1,476명, 약물치료 군에서 1,474명이었다. 이 양군 간에 위험인자(성별, 연령, 당뇨병, 심근경색의 과거력, 협착된 관상동맥의 수 등)에 차이는 없었다.

Table 1에는 7개의 연구에서 PCI군과 약물치료(MT)군에서 발생한 심혈관질환 사고율이 비교되었다.

Table 2에는 이 7개의 연구를 종합한 심혈관질환 사고율이 비교되었다.

사망은 PCI군에서 101명 약물치료 군에서 95명으로 양군간의 차이는 없었다(Fig 1).

심장사 또는 심근경색은 PCI군에서 126명, 약물치료 군에서 109명으로 차이는 없었다. 비치명적 심근경색은 PCI군에서 87명 약물치료 군에서 66명으로 PCI군에서 32%증가하였으나 통계적으로 유의한 차이는 아니었다(Fig 2).

 

PCI후에 CK-MB와 Troponin T가 소폭으로 증가하는 것은 자주 볼 수 있다. 그러나 이런 환자에서 심전도에 Q Wave가 발생하지 않으면 심근경색으로 진단되지 않는다. 한 연구에서는 PCI후 19%의 환자에서 CK-MB가 1에서 3배로 증가하였으며 이 군에서 사망률이 1.5배(RR=1.5, 95% CI, 12.8-1.8)로 증가하고 CK-MB가 3.5에서 5배로 증가한 사람에서 사망률이 3.1배였다(RR=3.8, 95% CI, 2.3-4.2)(J AM Coll Cardiol. 2003;42:1406-11).

스텐트가 도입된 후 재협착률이 감소하고 아울러 사고율도 감소했을 것이라고 기대를 할 수 있다. 그러나 이 META분석에서 이런 주장은 확인되지 않았다. 또 하나의 가능성은 약물방출 스텐트(DES)의 사용으로 이 전의 금속 스텐트(BMS)에 비해 사망률이 감소했을 것이라는 추측이 가능하다. 그러나 DES는 BMS에 비해 재협착률이 감소하였지만 사망이나 심근경색은 감소하지 않은 것으로 보고되었다(J Am Coll Cardiol. 2005;95:640-6433, Lancet, 2004;304:583-91 The Cochrane Library, Issue 2, 2005). 뿐만 아니라 DES에서 스텐트의 혈전증과 사망률이 높다는 연구결과들이 발표되어 우려의 대상이 되고 있다(제2장 3부).

그러면 왜 PCI군과 약물치료군 사이에 차이가 나지 않는가? 지난 10여 년 동안 관상동맥확장술이 더 안전해졌지만 약물치료도 많이 발전하여 약물치료를 받은 환자의 예후가 많이 호전된 것이 사실이다. 이런 이유로 의례적으로 관상동맥확장술을 하지 않고 약물치료를 하다가 증상의 호전이 미흡할 때 선택적으로 PCI를 시행하는 것이 더 안전하고 환자들을 위한 최선의 선택으로 보인다. 이런 환자는 약16%에서 30%미만으로 보고되고 있다. 의례적 초기 관상동맥확장술은 환자에게 상당한 심리적 또는 경제적 부담을 줄 뿐만 아니라 거의 모든 환자는 가능하다면 약물치료를 선호한다는 사실도 고려되어야 할 것이다.

그리하여 의사들은 모든 협심증환자에게 관상동맥확장술을 해야 안전하다는 고정관념을 버리고 충분한 약물치료를 시행해 본 후 필요시 PCI를 시행하는 것이 근거 중심적 또는 환자 중심적 의학이라는 사실을 잊지 말아야 할 것이다.

이 연구결과들의 교훈은 다음과 같이 요약할 수 있다.

거의 모든 협심증환자는 aspirin, 베타차단제, 칼시움길차단제, nitrate, nicorandil, 스타틴 등을 사용하면 일상생활 하는데 지장이 없을 정도로 협심증 증상이 호전될 수 있다. 뿐만 아니라 고위험군과 심장기능이 저하된 환자 또는 당뇨가 있는 환자에서 ACE차단제나 ARB 그리고 또 스타틴을 추가하면 관상동맥 죽종(atheroma)을 안정시키고 파열을 예방함으로써 심근경색증과 사망률을 감소시킬 수 있다. 그러나 약물치료에도 불구하고 환자가 협심증으로 지하철을 못타거나 등산 또는 골프를 즐길 수 없을 때 관상동맥확장술을 함으로써 삶의 질을 개선하고 예후도 호전시킬 수 있을 것이다.

결론적으로 협심증환자에서 약물치료를 충분히 해보고 필요시 선택적으로 관상동맥확장술을 시행하는 것이 근거 중심적 치료이며 환자를 위한 최선의 방법이다(2007년 4월에 발표된 COURAGE연구도 같은 결론을 얻었는데 이 연구는 다음 장에서 분석되었다).

Editor's Note: Original Article by 이종구 교수*57